Choroby nowotworowe a ciąża

Choroby nowotworowe jak i ciąża stanowią duże obciążenie dla organizmu kobiety. Czasami, na szczęście stosunkowo rzadko, oba te stany współistnieją ze sobą. W zależności od źródeł częstość ich występowania szacuje się na około 1-2,5% wszystkich ciąż.

Problem jest o tyle istotny, iż szczególnie w naszym kraju leczenie najczęstszych chorób nowotworowych znacznie odstaje od innych krajów Europy Zachodniej czy świata, a ciąża niestety znacznie ogranicza możliwości diagnostyczne i lecznicze! Rozpoznanie nowotworu stanowi olbrzymi problem dla lekarza, w jaki sposób leczyć chorobę bez narażania ciąży. Niestety oprócz aspektów czysto medycznych należy pamiętać o dylematach etycznych, emocjonalnych jak i socjalnych. Nowotwór znacznie zwiększa ryzyko utraty ciąży, płodności, a także wpływa na wiele zaburzeń seksualnych.

Jakie nowotwory najczęściej współwystępują z ciążą?

Niestety nie istnieją dokładne dane liczbowe dotyczące częstości współwystępowania nowotworów i ciąży. Szacunkowo ocenia się, że najczęstszym nowotworem jest niewątpliwie rak szyjki macicy. Stwierdza się go średnio co 1200-2200 ciąż. Następny w kolejności to rak sutka dotyczący co 3000-10000 kobiety w ciąży. Na czerniaka choruje średnio jedna na 3600-7100 ciężarnych, natomiast rak jajnika dotyczy co 12000-25000 kobiety w ciąży.

Jaki jest wpływ ciąży na proces nowotworowy?

Niestety i tutaj pozostaje wiele luk w kartach medycyny. Istnieją jedynie ogólne stwierdzenia dotyczące tej kwestii. Znaczna część autorów uważa, iż ciąż zazwyczaj nie wpływa na rozwój raka, nie jest czynnikiem predysponującym do rozwoju raka oraz nie chroni przed nim. Nie mniej uważa się również, iż ciąża i wiążący się z nią stan tolerancji immunologicznej może w pewnym stopniu ułatwiać rozprzestrzenianie się nowotworu. Dzieje się to za sprawą wytwarzanego przez trofoblast płodowego czynnika immunosupresyjnego. Dodatkowo zauważa się wpływ estradiolu na hamowanie aktywności limfocytów, który w trakcie ciąży jest niewątpliwie na wysokim poziomie.

Ciąża a duże trudności diagnostyczne

Niestety ciąża wiąże się również z licznymi ograniczeniami w diagnostyce nowotworów. Często objawy choroby nowotworowej odbierane są jako przejaw fizjologicznej adaptacji organizmu do nowej sytuacji jaką niewątpliwie jest ciąża. Zmiany anatomiczno-fizjologiczne, szczególnie w późniejszych okresach ciąży znacznie utrudniają przeprowadzenie pełnego badania fizykalnego. Również stosowane rutynowo badania stężenia markerów nowotworowych takich jak CA 125, AFP czy beta-hCG mogą wzrastać w przebiegu ciąży, odwracając tym samym uwagę od toczącego się procesu nowotworowego. Na koniec ciąża wiąże się przede wszystkim z ograniczeniami w badaniach obrazowych. Wiele z nich jest przeciwwskazana ze względu na ryzyku uszkodzenia płodu, m.in. RTG, CT.

Zobacz również:

Jak w takim razie postępować?

Postępowanie uzależnione jest od wielu czynników takich jak wiek ciąży, towarzyszące objawy, rozmiar i charakter guza, a także stopień zaawansowania klinicznego, budowa histologiczna czy oczywiście dojrzałość płodu.

W pierwszym trymestrze ciąży w przypadku rozpoznania jakichkolwiek podejrzanych struktur lub objawów należy rozpocząć proces diagnostyczny. Mimo, iż badanie ultrasonograficzne nie służy do oceny stopnia złośliwości, pozwala jednak w pewnym stopniu ocenić wielkość, ilość czy ułożenie zmian, a także określić strukturę. Jeżeli badanie ultrasonograficzne pozostawia dużą wątpliwości, można rozważyć laparotomię, szczególnie jeżeli rosnący guz daje bóle, krwawienia czy zakażenia.

W trakcie drugiego trymestru ciąży można odroczyć leczenie chirurgiczne i chemioterapię na czas uzyskania większej dojrzałości płodu, szczególnie jeżeli chodzi o układ oddechowy. Pacjentka w tej sytuacji ma prawo rozważyć czy kontynuować ciąże. Najlepszym terminem do podjęcia leczenia chirurgicznego jest 16-20 tydzień ciąży. Jeżeli stwierdzi się zmianę niezłośliwą leczenie kończy się na wycięciu guza. W przypadku zmian złośliwych oraz nowotworów granicznych obowiązują ogólnie przyjęte zasady leczenie onkologicznego.

W trzecim trymestrze ciąży, kiedy płód uzyskał już dojrzałość ustala się najlepszy termin zakończenia ciąży uwzględniając rozpoczęcie leczenie onkologicznego.

Zasady chemioterapii u kobiet w ciąży

Chemioterapia jest metoda leczenia nowotworów poprzez wstrzyknięcia dożylne, doustne lub do jam ciała preparatów farmakologicznych. Są to głównie cytostatyki, leki hormonalne, preparaty immunopotencjalizujące lub cytokiny.

Leki przeciwnowotworowe niestety silnie działają na komórki szybko dzielące się, a więc m.in. te znajdujące się w rozwijającym się zarodku i płodzie. To jaki efekt toksyczny wywiera dany lek na komórki zarodka i płodu zależy od okresu w którym zostanie podany. Szczególnie niebezpieczeństwo dotyczy okresu 10-14 dni od zapłodnienia. W tym czasie mechanizmy ochronne nie mają zdolności do naprawy uszkodzeń, co jest w zasadzie jednoznaczne z poronieniem. W okresie 14-56 dni od zapłodnienia dochodzi zwykle do wad rozwojowych płodu, natomiast w II i III trymestrze ciąży może dojść do upośledzenia wzrostu płodu oraz zaburzeń w rozwoju funkcjonalnym, m.in. rozwoju psychicznym, mutacji, bezpłodności czy rozwoju nowotworów. Chemioterapia nie powinna być również stosowana w okresie 3 tygodni poprzedzających poród, ze względu na możliwość wywołania neutropenii i trombopenii. Nie można zapominać również o kobietach karmiących. Stosowanie leków cytostatycznych w tym okresie uniemożliwia karmienie naturalne!

Jaki wpływ wywiera promieniowanie jonizujące na kobietę w ciąży?

W dobie dzisiejszego postępu medycyny badania z użyciem promieniowania jonizującego są na pożytku dziennym, co szczególnie zmusza lekarza do wnikliwego wywiadu ciążowego u kobiety w wieku rozrodczym. Badania radiologiczne zawsze wiążą się z ryzykiem dla płodu. Jeżeli do ekspozycji dochodzi w pierwszych 9-10 dniach od zapłodnienia zazwyczaj wiąże się to z obumarciem zarodka. Narażenie na promieniowanie w okresie od 2 do 6 tygodnia ciąży stanowi przyczynę wad rozwojowych oraz hipotrofii płodu. Na dzień dzisiejszy uważa się, iż minimalna dawka promieniowania w pierwszym trymestrze nie stanowiąca ryzyka dla płodu to 0,1Gy. Narażenie w późniejszym okresie powoduje przejściowe zaburzenia czynnościowe szpiku kostnego, wątroby i nerek płodu. W każdej sytuacji należy jednak rozważyć korzyści i zagrożenia związane z użyciem diagnostyki obrazowej.

Źródło:
Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa 2005

Autor: Piotr Kuc