Ciąża ektopowa, wszystko co powinniśmy o niej wiedzieć

Ciąża ektopowa, inaczej pozamaciczna jest to ciąża rozwijająca się poza jamą macicy. Miejscami predysponowanymi do jej wystąpienia mogą być jajowód, jajnik oraz jama otrzewnej. Ze względu na ryzyko krwawienia do wolnej jamy brzusznej, ciąża taka stanowi zagrożenie życia.

Ciąża pozamaciczna może sprawiać spore trudności ze względu na brak lub skąpe objawy. Mogą nimi być skąpe krwawienia z macicy, ale również wstrząs hipowolemiczny. Triadą objawów jest opóźnione krwawienie miesiączkowe, ból brzucha oraz nieregularne krwawienia z macicy. Taki obraz kliniczny należy jednak do rzadkości we wczesnym okresie ciąży ektopowej.

Zanim postawi się rozpoznanie należy zastanowić się czy podobne objawy nie występują w przebiegu innych chorób, m.in. pęknięcia torbieli jajnikowej, poronienia samoistnego, zapalenia przydatków, skręcenia przydatków, endometriozy, krwawiącego ciałka żółtego czy ciąży wewnątrzmacicznej.

Jakie są czynniki ryzyka?

Ocenia się, że ciąża ektopowa rozwija się w około 2% przypadków. Najczęstszymi czynnikami mogą być przebyte zapalenia miednicy mniejszej, leczenie niepłodności technikami wspomaganego rozrodu, operacje jajowodów, stosowanie niektórych metod antykoncepcji lub przyjmowanie dietylostilbestrolu. Należy nadmienić, że w przypadku wielu kobiet nie ma ani jednego z powyższych czynników, a do patologii dochodzi. Uważa się, że w tych przypadkach przyczyn należy szukać w zaburzeniach funkcji jajowodów, niewłaściwej implantacji spowodowanej zaburzeniami podczas zapłodnienia lub nieprawidłowego transportu gamet. Najszybciej rozpoznawane są ciąże ektopowe po rekonstrukcji jajowodów lub stosowaniu technik wspomaganego rozrodu. W przypadku zapalenia jajowodów ryzyko wzrasta 4-krotnie. Jest to spowodowane uszkodzeniem błony śluzowej, co przyczynia się do zlepiania fałdów błon śluzowych i formowania zrostów.

Zakażenie chlamydiami zwiększa ryzyko 2-krotnie. U kobiet z przebytą operacją jajowodów ryzyko jest istotnie większe. Po zachowawczym leczeniu ciąży ektopowej, zagrożenie wystąpienia kolejnej ocenia się na 10-krotnie większe. Bardzo rzadko, raz na 30 000 ciąż, może dojść do rozwoju tzw. ciąży heterotopowej, czyli jednoczesnego wystąpienia ciąży wewnątrzmacicznej i ektopowej. Dotyczy to głównie pacjentek leczonych z powodu niepłodności metodami zapłodnienia pozaustrojowego lub dojajowodowego transportu gamet, a także u chorych po hiperstymulacji jajeczkowania. Ryzyko wzrasta wtedy do 1%. W związku z powyższym bardzo ważne jest ścisłe monitorowanie takich kobiet, aby możliwie wcześnie rozpoznać taką ciążę i wdrożyć odpowiednie leczenie. Uważa się, że ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej jest zmniejszone w przypadku stosowania antykoncepcji. Wyjątkiem jest kształtka wewnątrzmaciczna zawierająca progesteron, jednak współcześnie stosowane kształtki z miedzią nie zwiększają ryzyka, a nawet zapobiegają takiej ciąży.

Zobacz również:

Gdzie umiejscawia się ciąża ektopowa?

Ocenia się, że około 99% ciąż ektopowych zlokalizowanych jest w jajowodach. Jeżeli znajdują się poza nimi zwiększa się ryzyko powikłań, szczególnie krwawień. Do rzadkości należą natomiast ciąże brzuszne, jajnikowe lub umiejscowione w szyjce macicy. Ocenia się, że nierozpoznana ciąża brzuszna wiąże się z 17-krotnie większą śmiertelnością niż w przypadku innych rodzajów ciąż pozamacicznych. U kobiet stosujących techniki wspomaganego rozrodu zauważono częstszą lokalizację jajnikową (około 3,2%).

Kiedy powinno się wprowadzić diagnostykę?

Uważa się, że najlepszym sposobem diagnozowania jest wyczulenie na możliwość wystąpienia takiej ciąży, szczególnie jeżeli istnieją którekolwiek z wyżej wymienionych czynników ryzyka. Jest to o tyle istotne, że pacjentki z niepękniętą ciążą ektopową mają takie same objawy jak pacjentki z prawidłową ciążą wewnątrzmaciczną, co utrudnia rozpoznanie.

W przypadku nawet minimalnych podejrzeń powinno się wykonać pomiar stężenia podjednostki beta hCG oraz USG dopochwowe. Jeżeli stężenie beta hCG wzrasta powyżej 1000-1500 mjm/ml, a w obrazie USG nie uwidacznia się pęcherzyka w jamie macicy świadczy to o ciąży ektopowej. Może być jednak sytuacja, w której stężenia utrzymują się w granicach 1000-1500 mjm/ml i nie uwidacznia się pęcherzyka. Istnieje wtedy podejrzenie ciąży wielopłodowej z niewidocznymi jeszcze zmianami w USG.

Jako uzupełnienie, zawsze w połączeniu z wyżej wymienionymi badaniami można wykonać pomiar stężenia progesteronu w surowicy krwi. Jest ono zwykle mniejsze w ciąży ektopowej, niż w prawidłowo rozwijającej się ciąży. Również stężenie estradiolu jest istotnie mniejsze w ciąży pozamacicznej, a stosunek stężenia estradiolu do stężenia progesteronu istotnie większy. W surowicy stwierdza się ponadto wyższe stężenia interleukiny 8 i 6, TNF-alfa oraz kinazy kreatyninowej.

W badaniu laparoskopowym obraz ciąży ektopowej jest dosyć charakterystyczny. Dochodzi do ograniczonego rozdęcia jajowodów z zasinieniem jego ściany. Łatwo można jednak przeoczyć wczesną ciążę jajowodową, dlatego przy ujemnych wynikach badania laparoskopowego i występujących objawach klinicznych należy powtórzyć badanie po kilku dniach

Jakie znamy metody leczenia?

W zależności od sytuacji klinicznej stosuje się postępowanie wyczekujące, leczenie farmakologiczne oraz leczenie operacyjne w postaci laparoskopii lub laparotomii.

Postępowanie wyczekujące jest możliwe we wcześnie rozpoznanej ciąży ektopowej. Ocenia się, że u około ¼ pacjentek można zalecić taką metodę licząc na samoistne wyleczenie. Dotyczy to kobiet z małymi wartościami hCG, ciążą ektopowoą umiejscowiona w jajowodzie, brakiem krwawienia, brakiem wykładników pęknięcia jajowodów oraz ze średnica zmiany nie większą niż 4 cm.

Leczenie farmakologiczne jest o tyle lepsze od metod operacyjnych, że powoduje mniejsze uszkodzenia jajowodów i zachowanie funkcji rozrodczej, a także o czym należy wspomnieć jest metodą tańszą. Zalecane jest szczególnie w przypadku gdy leczenie laparoskopowe jest przeciwskazane lub trudne do wykonania. Lekiem z wyboru jest metotreksat, pierwotnie stosowany w leczeniu zaśniadu groniastego i raka kosmówki. Do leczenie ciąży ektopowej pierwszy raz został użyty w 1982 roku w Japonii. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badania funkcji wątroby, nerek oraz analizę krwi. Metotreksat można podawać domięśniowo, doustnie lub bezpośrednio do pęcherzyka ciążowego. Objawami niepożądanymi mogą być zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i żołądka, biegunki, podwyższenie transaminaz oraz rzadsze, takie jak: supresja układu białokrwinkowego, zapalenie opłucnej lub skóry.

Leczenie chirurgiczne polega na operacyjnym usuwaniu elementów jaja płodowego z miejsca zagnieżdżenia. Wyróżnia się metody zachowawcze lub radykalne. Leczenie zachowawcze polega na usunięciu tylko jaja płodowego, przy niewielkim uszkodzeniu narządu. Leczenie radykalne polega natomiast na usunięciu elementów jaja płodowego wraz z narządem w którym doszło do zagnieżdżenia.

Bardzo ważne jest dokładne wykonanie zabiegu, ponieważ pozostawienie resztek trofoblastu może spowodować wytworzenie się krwiaka lub formowanie zrostów. Aby temu zapobiec w 2-3 dni po operacji oznacza się stężenie hCG, które powinno mieć wartość niższą niż 30% miana wyjściowego.

Piotr Kuc

Źródła:
Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa 2005
Pschyrembel Willibald, Dudenhausen JoachimW., Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.