Co powinniśmy wiedzieć o ciążowej chorobie trofoblastycznej?

Łożysko, jest strukturą tworząca się podczas ciąży. Zbudowane jest z owodni, doczesnej i kosmówki. Ta ostatnia składa się z licznych kosmków tworzących rodzaj drzewa o delikatnych i równomiernych rozgałęzieniach, splecionych między sobą i zespolonych z doczesną.

Trofoblast jest to tkanka o pochodzeniu ektodermalnym, pokrywająca zagnieżdżającą się blastocystę i wnikająca w błonę śluzową jamy macicy. Wyróżnia się trzy typy komórek trofoblastu: cytotrofoblast, syncytiotrofoblast i trofoblast pośredni. Dwa pierwsze typy komórek wytwarzają gonadotropinę kosmówkową. Jej stężenie we krwi jest proporcjonalne do ilości rozrastającego się trofoblastu, stanowiąc tym samym bardzo czuły marker nowotworowy.

Ciążowa choroba trofoblastyczna to grupa schorzeń rozrostowych powstających w wyniku nieprawidłowego zapłodnienia. Dzieli się ją na trzy nakładające się wzajemnie morfologiczne postaci. Są nimi zaśniad groniasty, zaśniad inwazyjny oraz nabłoniak kosmówkowy. Najłagodniejszym z nich jest zaśniad groniasty, natomiast do wysoce złośliwych zalicza się nabłoniak kosmówkowy.

Zaśniad groniasty: całkowity i częściowy

Zaśniad groniasty jest to defekt łożyska wynikający z zaburzeń chromosomalnych, na wczesnym etapie rozwoju jaja płodowego, objawiający się obrzękiem kosmków w postaci pęcherzyków osiągających wielkość gron winorośli, zawierających wodnisty płyn o jasnym zabarwieniu.

Wraz ze zmianami kosmków dochodzi również do proliferacji trofoblastu, dokładnie do powiększania się komórek syncytiotrofoblastu i cytotrofoblastu. W Europie choroba rozwija się średnio w 1 na 1000 ciąż, jednak w przypadku niektórych rejonów Azji i Afryki problem jest nawet 10 razy częstszy. Wyróżnia się dwa typy zaśniadu: całkowity i częściowy.

Zaśniad całkowity charakteryzuje się, jak sama nazwa wskazuje, zajęciem wszystkich kosmków. Dochodzi do niego, gdy w zapłodnionej komórce jajowej następuje unieczynnienie materiału genetycznego matki i podwojenie materiału genetycznego ojcowskiego. Obraz makroskopowy zależy od czasu trwania ciąży. W znacznym powiększeniu łożyska, dojrzała postać składa się z groniastych mas powiększonych i zdeformowanych kosmków, osiągających do 2cm średnicy.

Co ważne w zaśniadzie całkowitym, pomijając ciążę bliźniaczą, nie stwierdza się tkanek płodowych, worka owodniowego czy erytrocytów płodowych zawierających jądra, a kosmki zazwyczaj pozbawione są naczyń. W 20-30% zaśniad może przejść w przetrwałą chorobę trofoblastyczną, a z niej w 2,5-4% może z kolei rozwinąć się kosmówczak. Najczęstszymi objawami są krwawienia, a w badaniach stwierdza się powiększoną macicę i zwykle bardzo wysokie stężenia gonadotropiny kosmówkowej.

Zobacz również:

Zaśniad groniasty częściowy, niegdyś nazywany zaśniadem przejściowym, stanowi mieszaninę tworów groniastych, przeplatanych fragmentami normalnego łożyska, jednak łożysko jest zwykle mniejsze niż w zaśniadzie całkowitym. Pod względem histologicznym, obok prawidłowych kosmków, występuję kosmki podobne do tych w postaci całkowitej, przy czym mają one bardziej nierówne obrysy, włóknieją i rzadziej dochodzi do powstawania przestrzeni płynowych.

Aby potwierdzić rozpoznanie oprócz widocznych objawów w postaci krwawienia z pochwy, zleca się wykonanie pomiaru stężenia gonadotropiny kosmówkowej, a szczególnie jej podjednostki beta oraz wykrycie, za pomocą ultrasonografii miednicy mniejszej, cech wskazujących na nadmierne powiększenie macicy. Są to w zasadzie wystarczające dowody umożliwiające postawienie właściwego rozpoznania.

Postępowanie w takich przypadkach polega na mechanicznym rozszerzeniu kanału szyjki, a następnie odessaniu mas zaśniadowych z jamy macicy. Po usunięciu zaśniadu obowiązuje konieczność oznaczania stężenie hCG, badań ginekologicznych i 2-krotnych w ciągu roku badań RTG płuc oraz badań USG miednicy mniejszej. Zaleca się ponadto stosowanie przez okres jednego roku antykoncepcji hormonalnej. Do kontrowersyjnych zalicza się stosowanie metod profilaktycznej chemioterapii.

Nabłoniak kosmówkowy

Nabłoniak kosmówkowy nazywany inaczej rakiem kosmówki lub po prostu kosmówczakiem, to nowotwór złośliwy trofoblastu. Może składać się komórek cytotrofoblastu i syncytiotrofoblastu lub trofoblastu pośredniego i syncytiotrofoblastu. Kosmówczak nie zawiera kosmków, a jeżeli już takowe się obserwuje to są one nieliczne i należą to do bardzo rzadkich przypadków.

Na podstawie badań stwierdzono, że rak kosmówki w 50% przypadków rozwija się na podłożu zaśniadu groniastego, w 25% po poronieniu, w 22% po porodzie, a w 3% po ciąży ektopowej. Nowotwór ze względu na jego złośliwy charakter nacieka macicę, uszkadza naczynia krwionośne i szybko daje przerzuty; najczęściej do pochwy, płuc, wątroby i mózgu.

Pierwsze objawy jakie się pojawiają są niestety wynikiem naciekania mięśnia macicy. Są to zazwyczaj krwawienia z pochwy. Rozpoznanie podobnie jak w poprzednim przypadku stawia się przede wszystkim na podstawie badania ginekologicznego, oznaczenia stężenia hCG oraz oceny histologicznej i ultrasonograficznej macicy.

Podstawową metodą postępowania w takich przypadkach jest chemioterapia. Lekami z wyboru są cytostatyki. W przypadku zmian ograniczonych do macicy lub jeżeli występują przerzuty u osób z grup małego ryzyka, możliwe jest leczenie metotreksatem lub daktynomycyną.

W przypadku złego rokowania konieczna staje się terapia wielolekowa (metotreksat, daktynomycyna, chlorambucyl). Zabiegi chirurgiczne stanowią ostateczność. Wykonuje się je tylko ze wskazań życiowych. Należą do nich: krwawienie do jamy brzusznej, bardzo obfite krwawienia z narządów płciowych, skręt szypuły torbieli tekaluleinowej, niecofanie się zmian po chemioterapii oraz przetrwałe pojedyncze ogniska przerzutowe niereagujące na chemioterapię. W przypadku ognisk przerzutowych w wątrobie lub mózgu zastosowanie ma również radioterapia.

Źródła:
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003
Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa 2005
Pschyrembel Willibald, Dudenhausen JoachimW., Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

Autor: Piotr Kuc