Cukrzyca ciężarnych
Cukrzyca jest najbardziej powszechną chorobą metaboliczną, która cechuje się przewlekłą hiperglikemią i defektem wydzielania i/lub działania insuliny prowadzącym do zaburzeń metabolizmu węglowodanów, białek i tłuszczów. Występująca u kobiet ciężarnych cukrzyca może mieć postać cukrzycy ciążowej (GDM), która stanowi 90% przypadków, lub przedciążowej (PGDM).
Pierwsza dotyczy kobiet, u których w przebiegu aktualnej ciąży po raz pierwszy pojawiła się lub została rozpoznana nietolerancja węglowodanów. Zwykle ustępuje ona po zakończeniu ciąży. U 90-95% kobiet dochodzi do regresji zmian biochemicznych i normalizacji gospodarki węglowodanowej. Mianem cukrzycy przedciążowej określa się natomiast schorzenie, które zostało rozpoznane przed zajściem w ciążę. Obecnie stosuje się również klasyfikację Priscilla White uwzględniającą czas trwania cukrzycy i występowanie zmian naczyniowych.
W przypadku kobiet chorych na cukrzycę planujących zajście w ciążę bardzo ważne jest regularne kontrolowanie choroby pod okiem doświadczonego zespołu diabetologiczno-położniczego. Jego celem jest nie tylko dążenie do prawidłowego poziomu glukozy we krwi, ale także ocena stanu wydolności nerek i narządu wzroku. Konieczna jest również zmiana doustnych leków przeciwcukrzycowych na insulinę i zachowanie właściwej diety. Należy pamiętać, że każda ciąża u kobiety chorującej na cukrzycę jest traktowana jako ciąża zagrożona.
Cukrzyca ciążowa występuje u 3-5% ciężarnych kobiet. Sprzyjają jej między innymi wielorództwo, wiek powyżej 35 lat, nadciśnienie tętnicze i nadwaga. Wystąpienie zaburzenia tolerancji glukozy w czasie ciąży jest związane ze zmianami hormonalnymi. Znacznemu zwiększeniu ulega bowiem stężenie we krwi takich hormonów, jak: laktogen łożyskowy, prolaktyna, lutropina, ludzka gonadotropina kosmówkowa, progesteron, kortyzol i glukagon. Hormony te wykazują działanie diabetogenne, prowadząc nie tylko do zmniejszenia tolerancji glukozy, ale także wzrostu oporności na insulinę, spadku ilości zmagazynowanego w wątrobie glikogenu i zwiększenia glukoneogenezy wątrobowej. W niewyrównanej cukrzycy pojawiają się czynniki teratogenne (hiperglikemia płodu, ketonemia i ketoza matki, przechodzenie związków ketonowych do krwi płodu), które mogą być przyczyną poronień, porodów przedwczesnych oraz odległych zaburzeń w rozwoju dzieci. Kobiety z GDM narażone są między innymi na rozwój choroby nadciśnieniowej, spowodowanej najprawdopodobnie mikroangiopatią cukrzycową i złym wyrównaniem metabolicznym cukrzycy. Częstsze są także zakażenia układu moczowo-płciowego, do których predysponują: zastój moczu, zwiotczenie dróg moczowych oraz cukromocz stwarzający dobre warunki do namnażania szczepów bakteryjnych. Ponadto u kobiet z cukrzycą ciężarnych większe jest ryzyko wielowodzia, rozwoju cukrzycy po ciąży, urazu porodowego, porodu instrumentalnego lub cesarskiego cięcia.
Zobacz również:
Najczęstszym powikłaniem u noworodków jest natomiast makrosomia, czyli masa ciała przekraczająca 4500 g. Nadmierny wzrost masy ciała jest ściśle związany z podwyższonym poziomem glukozy w III trymestrze ciąży. Istnieje także zwiększone ryzyko wad ryzyko wad rozwojowych, które mogą dotyczyć OUN (np. bezmózgowie, przepuklina oponowa rdzenia, rozszczep kręgosłupa), układu krążenia (np. przełożenie wielkich naczyń, serce jednokomorowe, brak zastawek tętnicy płucnej), układu moczowego (np. agenezja nerek, zdwojenia moczowodów), układu pokarmowego (np. niedrożność odbytu i dwunastnicy, uchyłek Meckela, przetoka przełykowo-tchawicza) i układu kostnego (np. niedorozwój kończyn górnych i dolnych). U dziecka zwiększone jest również ryzyko powikłań poporodowych, takich jak: infekcje, hipoglikemia, hipokalcemia, niewydolność serca i hiperbilirubinemia. Jednym z następstw cukrzycy ciążowej u noworodków jest zespół zaburzeń oddychania. Jednak odpowiednia kontrola metaboliczna cukrzycy u matki, rozwój intensywnej terapii noworodka oraz suplementacja egzogennym surfaktantem znacznie obniżyły umieralność maluchów z powodu zaburzonego procesu oddychania. W trakcie rozwoju dzieci urodzone przez kobiety z cukrzycą są też bardziej narażone na wystąpienie otyłości, cukrzycy (także w następnym pokoleniu), zaburzeń pracy serca i deficytów neurologicznych.
Tak jak to zostało wspomniane leczenie cukrzycy u kobiet w ciąży obejmuje stosowanie diety, wysiłek fizyczny oraz w części przypadków insulinoterapię. Jadłospis kobiet z GDM i PGDM powinien w 40-50% składać się z węglowodanów złożonych, 30% z białka i 20-30% z tłuszczów. Kaloryczność jest zależna od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku. Średnio wynosi ok. 35 kcal na kg należnej masy ciała. W przypadku ciężarnych z nadwagą zalecana jest dieta niskokaloryczna. W ramach wysiłku fizycznego wskazane jest wykonywanie specjalnych zestawów ćwiczeń gimnastycznych o umiarkowanym nasileniu, oczywiście jeśli nie istnieją żadne przeciwwskazania. Najczęstszą metodą insulinoterapii jest natomiast tzw. intensywna podskórna funkcjonalna insulinoterapia. U ciężarnych stosowane są zarówno insuliny ludzkie, jak i niektóre insuliny analogowe. W przeciwieństwie do doustnych preparatów przeciwcukrzycowych isulinoterapia jest bezpieczna dla płodu, gdyż insuliny nie przechodzą przez łożysko.
Wczesne rozpoznanie i wdrożenie właściwego postępowania terapeutycznego mają największy wpływ na przebieg cukrzycy ciążowej i wyniki perinatalne. W ramach opieki perinatalnej wykonywane są między innymi oznaczenia stężenia glukozy we krwi (w tym test obciążenia glukozą). Rutynowym postępowaniem jest również stosowanie profilaktyki wad ośrodkowego układu nerwowego poprzez stosowanie kwasu foliowego. Przyjmowany powinien być w dawce 40 μg już 3 miesiące przed planowanym zajściem w ciążę i przez pierwsze trzy miesiące ciąży.
Kulminacyjnym etapem każdej ciąży jest oczywiście poród. W przypadku kobiet z cukrzycą szczególną rolę odgrywa właściwe przygotowanie do tego momentu. W trakcie porodu konieczna jest kontrola stężenia glukozy u rodzącej (co 1-2 godziny), ocena jonogramu i równowagi kwasowo-zasadowej. Zwykle podaje się jednocześnie glukozę we wlewie dożylnym i krótkodziałającą insulinę w pompie infuzyjnej. Tak jak to zostało wspomniane często poród przeprowadzany jest metodą cesarskiego cięcia. Wskazaniem do zabiegu jest masa płodu wynosząca 4200 g lub więcej, ryzyko dystocji (niewspółmierności) barkowej, a także cukrzyca powikłana nefropatią i/lub retinopatią proliferacyjną.
Nie bez znaczenia jest oczywiście także opieka po porodzie. Dożylny wlew insuliny zostaje zamieniony na podanie podskórne przed posiłkami. W przypadku kobiet z GDM podejmowane są także próby odstawienia insuliny. Ponadto zalecane jest karmienie piersią. Konieczne oczywiście są także regularne pomiary stężenia glukozy we krwi. U kobiet z cukrzycą ciążową ważnym celem jest także powrót do należnej masy ciała, który zmniejszy znacznie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.
Autor: Marta Grochowska
Źródła:
Borkowska-Mękarska K.: Cukrzyca w przebiegu ciąży i u dzieci [e-umed.pl],
Zamłyński J., Bodzek P., Kozioł M.: Cukrzyca w ciąży w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Katedra i Oddział Klinicznego Położnictwa i Ginekologii w Bytomiu,
Wilczyński J., Dziatos K.: Cukrzyca ciążowa – ryzyko dla matki i dziecka. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2009; 2(2): 85-89,
Nowak J.: Cukrzyca u kobiet w ciąży. Pfed magazyn edukacyjny 2008, 5 (4): 7-9.
Komentarze do: Cukrzyca ciężarnych