Czym jest ciąża wielopłodowa?

Ciążą wielopłodową określamy jednoczesny rozwój w jamie macicy dwóch lub większej ilości płodów. Możemy wyróżnić ciążę bliźniaczą, trojaczą, czworaczą, a niekiedy pięcio- i sześcioraczą! Musimy mieć jednak świadomość, że większa liczba płodów wiąże się z większym zagrożeniem zarówno dla nich samych jak i dla matki.

Jak często dochodzi do ciąż wielopłodowych?

Na podstawie teorii Hellina stworzonej pod koniec XIX wieku liczba ciąż wielopłodowych maleje w sposób geometryczny wraz z liczbą płodów. Jej twórca uważał, iż w populacji europejskiej bliźniaki rodzą się średnio co 80 porodów, trojaczki co 6400 porodów, czworaczki co 512000 itd. Jest to oczywiście teoria, której nie można traktować jako ścisłej zależności matematycznej, nie mniej mówi ona w pewnym stopniu o ogólnym trendzie.

Na podstawie współcześnie prowadzonych badań stwierdzono, iż ciąże bliźniacze jednozygotyczne pojawiają się ze stosunkowo stałą częstością 0,4% wszystkich porodów, przy czym są one dziełem czystego przypadku. W przypadku ciąż bliźniaczych dwujajowych zauważa się wpływ różnych czynników. Częstość występowania w Japonii i Chinach wynosi około 0,2-0,3%, wśród rasy białej 0,8-1,7%, natomiast u Nigeryjczyków nawet do 4,5%. Średnia dla Polski wynosi około 1%. Urodzenie bliźniąt dwuzygotycznych zwiększa prawdodpodobieństwo urodzenia kolejnych o 2 do 10 razy. Leczenie cykli bezowulacyjnych cytrynianem klomifenu i gonadotropinami zwiększa prawdopodobieństwo o 20-40%.

Jak dochodzi do powstania ciąży wielopłodowej?

Problem najłatwiej będzie omówić na przykładzie ciąży bliźniaczej. Powstawanie większej liczby płodów jest analogiczne do przedstawionego poniżej. Pierwszą możliwością jest zapłodnienie dwóch komórek jajowych, które uwolniły się w tym samym cyklu z osobnych pęcherzyków Graafa, dwoma plemnikami. Powstają wtedy dwa różniące się od siebie genetycznie embriony. Taką ciąże określa się jako dwujajową, bądź dwuzygotyczną. W związku z powyższym, nie będziemy mieli do czynienia z sytuacją, iż bliźniaki będą wręcz identyczne, stopień podobieństwa będzie porównywalny z rodzeństwem z osobnych ciąż. Aby doszło do takiego zjawiska musi zajść tzw. poliowulacja, czyli wspomniane wcześniej jednoczesne uwolnienie minimum dwóch komórek jajowych.

Na proces ten mogą mieć wpływ takie czynniki jak: wiek, wzrost, masa ciała, rasa, przeszłość położnicza, czynniki genetyczne, a nawet pora roku poczęcia dzieci! Wymienione czynniki wiążą się w większości ze wzrostem hormonów gonadotropowych. Należy pamiętać również o wzbudzeniu poliowulacji w wyniku stosowania preparatów na niepłodność (klomifen, gonadotropiny).

Inną możliwością jest zapłodnienie pojedynczej komórki jajowej przez jeden plemnik, jednak z następczym podziałem na dwa identyczne embriony. Podział ten dokonuje się do 14-16 dnia od momentu zapłodnienia. Taką ciąże określamy jako jednojajową lub jednozygotyczną. Niestety nie są znane przyczyny tego zjawiska, zauważa się jedynie pewien wpływ indukcji owulacji i zapłodnienia pozaustrojowego.

Zobacz również:

Do powstania ciąży bliźniaczej może dojść również w wyniku tzw. nadpłodnienia. Polega to na dodatkowym zapłodnieniu drugiej komórki jajowe, która uwolniła się w tym samym cyklu, jednak przez plemnik pochodzący od innego partnera. Do zapłodnienia dochodziło w odstępie 3-4 dni, jednak opisane były przypadki różnicy do 2 tygodni. Do tej pory znanych jest ponad 20 przypadków udowodnionych naukowo.

Istnieje jeszcze kilka teorii zapłodnienia prowadzących do ciąż wielopłodowych, jednak na dzień dzisiejszy nie miały one potwierdzenia praktycznego. Trojaczki najczęściej powstają w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych, z następczym podziałem jednej lub obu zygot, przy czym w drugim przypadku czwarty embrion ulegał eliminacji. Czworaczki powstają również najczęściej w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych z podziałem obu zygot, prowadzącym do powstania czterech embrionów.

Łożyska w ciążach bliźniaczych

W ciążach mnogich wyróżnia się trzy rodzaje łożysk. Są to łożyska podwójne (złączone ze sobą), dwa oddzielone od siebie łożyska, a także jedno łożysko jednak z dwoma kosmówkami i dwoma owodniami, ewentualnie jedną kosmówką i dwoma owodniami bądź jedna kosmówką i jedną owodnią. Bliźniaki dwuzygotyczne w zasadzie zawsze rozwijają się w łożyskach dwukosmówkowych dwuowodniowych. Jeżeli do zagnieżdżenia zygot dojdzie blisko siebie łożyska te mogą być ze sobą połączone. W przypadku bliźniąt jednozygotycznych mamy do czynienia z łożyskami jednokosmówkowymi.

Płody zawsze będą miały tę samą płeć. W zależności od dnia w którym dojdzie do podziału pierwotnej komórki zygotycznej, płody mogą mieć osobne bądź wspólne owodnie. Jeżeli do rozdziału dojdzie między 4 a 7 dniem od zapłodnienia płody będą miały wspólną kosmówkę, jednak z osobnymi owodniami. Jeżeli do rozdziału dojdzie po 7 dniu powstaje ciąża jednokosmówkowa z jedną wspólną owodnią. Istnieje jeszcze jedna możliwość. Jeżeli do niecałkowitego rozdziału zygot dojdzie po 13 dniu od momentu zapłodnienia powstają tzw. bliźnięta nierozdzielone (zroślaki). Stwierdza się je średnio raz na 50 tysięcy porodów lub raz na 200 ciąż bliźniaczych jednozygotycznych.

Jakie są czynniki ryzyka powstawania ciąż mnogich?

Do głównych czynników ryzyka należy przede wszystkim rasa kobiet. Uważa się, że największą skłonność mają kobiety rasy czarnej, w następnej kolejności białej i żółtej. Znaczenie ma ponadto wiek matki (powyżej 35 lat), liczba porodów (powyżej 3), a także częstość odbywania stosunków płciowych, szczególnie 3 miesiące po ślubie! Pewien wpływ ma również pora roku, szczególnie miesiące letnie, jak również predyspozycje genetyczne i stosowanie leków na niepłodność.

W jaki sposób diagnozuje się ciąże wielopłodowe?

Podstawowym badaniem w diagnostyce ciąż wielopłodowych jest badanie kliniczne. Oprócz tego stosuje się różne metody oznaczania markerów biochemicznych, elektrokardiografię płodową, ultrasonografię, a także magnetyczny rezonans jądrowy. Badanie kliniczne miało szczególnie duże znaczenie w przeszłości. W dzisiejszych czasach zmalało na rzecz innych metod. Nie mniej za jego pomocą możliwe jest stwierdzenie pewnych rozbieżności między datą ostatniej miesiączki a wielkością macicy u kobiety ciężarnej. Jeżeli jest ona mniejsza niż wskazuje na to wiek ciążowy zawsze należy podejrzewać ciążę wielopłodową.

Badania biochemiczne opierają się na fakcie, iż większa masa łożysk i płodów daje większe stężenie substancji produkowanych przez nie w trakcie ciąży. Takich związków jest bardzo wiele, jednak tylko kilka znalazło zastosowanie w medycynie. Są to m.in. laktogen łożyskowy, ciążowo specyficzna beta glikoproteina, alfa-fetoproteina, aminopeptydaza cystynowa, a także gonadotropina kosmówkowa.

W dzisiejszych czasach najpewniejszym badaniem stwierdzającym obecność ciąży wielopłodowej jest oczywiście ultrasonografia i rezonans magnetyczny. W praktyce stosowana jest jednak głównie ta pierwsza. Umożliwia ocenę płodów już w pierwszym trymestrze ciąży. Rozpoznanie ciąży mnogiej możliwe jest nawet w 4 tygodniu od daty ostatniego krwawienia miesięcznego. Uwidocznić można w tym okresie dwa pęcherzyki ciążowe o pogrubionej otoczce. Od 5 tygodnia na podstawie obecności pęcherzyków żółtkowych możliwe staje się nie tylko określenie ciąży bliźniaczej ale również czy jest pochodzenia jednojajowego czy dwujajowego. 100% pewność można mieć jednak około 6 tygodnia ciąży, kiedy to uwidaczniają się echa płodów oraz ich czynność serca.

Piotr Kuc

Źródła:
Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa 2005
Pschyrembel Willibald, Dudenhausen JoachimW., Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.