IUGR – wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu
Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu w polskiej nomenklaturze często określane jest mianem hipotrofii płodu. Oznacza to, iż płód nie zdołał wykorzystać swojego potencjału wzrastania. Wbrew pozorom problem ten nie jest tak rzadki jakby mogło się nam wydawać. Ocenia się, iż dotyczy nawet 3 do 10% wszystkich ciąż.
Rozpoznanie IUGR stawia się na podstawie stwierdzenia w badaniu ultrasonograficznym masy urodzeniowej ciała poniżej 10 percentyla dla określonego wieku ciążowego w obrębie konkretnej populacji. Jeżeli w kontrolnie wykonywanych badaniach ultrasonograficznych stwierdzono ograniczenie wzrastania, jednak dziecko urodziło się zanim masa spadła poniżej 10 percentyla określa się to mianem płodu dotkniętego IUGR
Klasyfikacja wewnątrzmacicznego ograniczonego wzrastania płodu
- Typ symetryczny – dotyczy około 25% przypadków, cechuje się wczesnym początkiem oraz proporcjonalnie mniejszymi wartościami obwodu główki i brzucha, a także wymiarów kości długich.
- Typ asymetryczny – rozpoczyna się w drugiej połowie ciąży. Wartości obwodu brzucha są bardziej zmniejszone niż obwody główki. W typie asymetrycznym dochodzi do zaburzenia wzrostu komórek co wpływa na ograniczone wzrastanie narządów, szczególnie tych rozwijających się w tym okresie najintensywniej. Dochodzi do redystrybucji krwi do mózgu, serca oraz nadnerczy, natomiast ograniczenia przepływu do innych narządów jamy brzusznej, skóry, jak i kości. W związku z powyższym górna połowa ciała jest znacznie lepiej odżywiona niż dolna.
Istnieje wiele przyczyn wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu. Można podzielić je na płodowe, łożyskowe oraz matczyne. Jest to jednak zaledwie 60% przyczyn. Pozostałe 40% nie udaje się wyjaśnić. Do najistotniejszych czynników ryzyka należą przede wszystkim palenie tytoniu, zbyt mały wzrost masy ciała ciężarnej, mała masa ciała matki przed ciążą. Wymienione przyczyny obejmują około 65% wszystkich przypadków IUGR. Do innych należą m.in. rasa czarna, płeć żeńska noworodka, pierwsza ciąża, wcześniejsze porodu dzieci z niską masą urodzeniową, niski wzrost matki, infekcje wewnątrzmaciczne, wady genetyczne, a także zaburzenia metaboliczne. W około 25% przypadków dochodzi do powtórnych urodzeń dzieci hipotroficznych bez stwierdzenia konkretnego czynnika ryzyka.
Zaburzenia genetyczne w tym chromosomalne stanowią łącznie około 15% wszystkich przypadków. Są to głównie trisomie chromosomów 13, 18 oraz 21, triploidie, delecje, zespół Turnera, a także takie choroby jak achondroplazja, hipochondroplazja, chondrodystrofia, osteogenesis imperfecta, zespół Russella-Silvera, niedokrwistość Fanconiego, wady układu nerwowego oraz wady serca.
Wpływ na rozwój IUGR ma również ekspozycja na promieniowanie X w pierwszym trymestrze ciąży, szczególnie jeżeli dawka promieniowania przekracza 10 radów. W wyniku promieniowania dochodzić może do pęknięć chromosomów, zaburzeń replikacji komórek, a także indukcji wad wrodzonych ośrodkowego układu nerwowego.
Zobacz również:
Duże znaczenie ma spora grupa chorób matki. Należą do niej m.in. przewlekłe zapalenia trzustki, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zespól złego wchłaniania, a także cześć chorób pasożytniczych. Znaczenie mają również choroby nerek, szczególnie przewlekłe pyelonephritis, lupus glomerulonephritis lub glomeruosclerosis doprowadzające do IUGR w nawet 25% przypadków.
Również cukrzyca może przyczynić się do wystąpienia IUGR. Dzieje się to zwykle w wyniku zmian naczyniowych oraz zaburzeń w metabolizmie glukozy, insuliny oraz ludzkiego laktogenu łożyskowego. O ile wysoki poziom glukozy może powodować hipertrofię płodu, zbyt niski jej poziom może prowadzić do małej masy urodzeniowej.
IUGR występuje również w około 25 do 30% przypadków stanu przedrzucawkowego u matki. Zarówno nadciśnienie jak i białkomocz powodują, każde z osobna 2-krotny, natomiast łącznie 5-8-krotny wzrost ryzyka.
Od wielu lat obserwuje się również zaburzenia ukrwienia jednostki maciczno-łożyskowej. Znaczenie w mechanizmie powstawania ma tu niewłaściwe przystosowanie się krążenia matczynego oraz niewłaściwa adaptacja naczyń macicznych do specyficznego stanu, jakim jest ciąża. Znaczenie ma również objętość wyrzutowa serca.
W przypadku chorób płuc i serca powodujących hipoksemię dochodzi do zmniejszenia zaopatrzenia płodu w tlen. Najczęściej jest to związane z takimi chorobami jak astma oskrzelowa, sarkoidoza, sinicze wady serca, koarktacja aorty oraz gruźlica.
Bez wpływu na masę płodu nie pozostaje również niedokrwistość u kobiety ciężarnej. Ciężka postać, poniżej 6g/dl zwiększa umieralność okołoporodową, natomiast łagodniejsza w granicach 6-10g/dl może zmniejszać masę płodu, co wynika z upośledzonego transportu tlenu.
Do IUGR dochodzi również u około 30-60% pacjentek posiadających przeciwciała antyfosfolipidowe. Wynika to zwykle z ograniczenia dostępu substancji odżywczych. Do czynników immunologicznych wywołujących IUGR należy zaliczyć również lupus erythematosus.
Z wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrastania płodu wiąże się również wcześniactwo oraz ciąże wielopłodowe. Ocenia się, iż ryzyko IUGR w ciąży bliźniaczej wzrasta nawet 5-krotnie w stosunku do populacji ogólnej. Jest to zwykle idealny przykład opisywanej wcześniej hipotrofii asymetrycznej. IUGR wynika z faktu, iż krążenie maciczne zdrowej kobiety jest zdolne do odżywiania płodów o łącznej masie 3000g. Większa wspólna masa wiąże się z ograniczeniem dostępu substancji odżywczych, a co za tym idzie ograniczenia wzrastania..
Wpływ na hipotrofię płodu mają również wady macicy, m.in. macica dwurożna lub obecność przegród w jamie macicy. Opisywane jest również częstsze występowanie IUGR na początku jak i na końcu okresu rozrodczego kobiet, a także w ciążach powtarzających się w krótkim okresie. Ryzyko jest większe jeżeli odstęp jest mniejszy niż 2 lata.
Palenie tytoniu wpływa na rozwój IUGR w wyniku podwyższania w organizmie stężenia różnych substancji, m.in. adrenaliny, noradrenaliny, acetylocholiny, a także cyjanków, tiocyjanków i wielu innych. Alkohol wiąże się z występowaniem symetrycznego typu IUGR. Wynika to ze zmniejszonego transportu łożyskowego aminokwasów, witaminy K, B, glukozy, żelaza, cynku, zaburzeń syntezy białek, zmniejszenia stężenie insuliny oraz hormonów tarczycy, jak i spadku zapasów glikogenu w wątrobie płodowej. Alkohol w wyniku zaburzeń w metabolizmie tromboksanu i prostaglandyn doprowadza do obkurczania się naczyń krwionośnych.
Do zakażeń przezłożyskowych należą przede wszystkim różyczka, cytomegalia, opryszczka, ospa wietrzna, WZW typu B, toksoplazmoza, gruźlica, malaria, kiła wrodzona czy listerioza. Istnieje również osobna grupa patologii łożyska, najczęściej w postaci niewydolności łożyska, łożyska przodującego, przedwczesnego oddzielania się łożyska czy guzów łożyska.
W jaki sposób diagnozować IUGR?
Do podstawowych metod oceny hipotrofii zalicza się NST, czyli liczenie ruchów płodu oraz dopplerowskie badanie przepływów naczyniowych. Jeżeli stwierdzi się niereaktywny NST oraz złe parametry profilu biofizycznego, stanowi to znak do rozważenia indukcji porodu.
Czy istnieją sposoby leczenia hipotrofii płodu?
Niestety dotychczasowe próby leczenie nie przyniosły odczuwalnych korzyści terapeutycznych. Próbowano stosować suplementację witaminową, tlenoterapię, dietę wysokobiałkową, podawanie kwasu acetylosalicylowego, beta-mimetyków, a także reżim łóżkowy.
Źródło:
Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa 2005
Autor: Piotr Kuc
Komentarze do: IUGR – wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu