Krwawienia po pierwszym trymestrze ciąży - czym są spowodowane?
Krwawienia w drugim i trzecim trymestrze ciąży nie są ta rzadkie jakby mogło się nam wydawać. Ocenia się, że nawet 4% kobiet ciężarnych problem ten dotyczy bezpośrednio. Może być to groźne zjawisko zarówno dla matki jak i dla płodu, dlatego powinno skłonić rodziców jak i lekarza prowadzącego do szybkiego działania i rozpoczęcia właściwego leczenia.
Jakie są najczęstsze przyczyny krwawień tego okresu?
Uznaje się, że najczęstszą przyczyną krwawień jest przedwczesne oddzielenie się prawidłowo usadowionego łożyska, stwierdzane w ponad 30% przypadków oraz łożysko przodujące, stwierdzane w około 22% przypadków. Innymi przyczynami mogą być: uraz dróg rodnych, początek porodu, a także nowotwory szyjki macicy współwystępujące z ciążą.
ŁOŻYSKA PRZODUJĄCE
Zgodnie z definicją łożysko przodujące to łożysko, które zagnieżdżone jest w okolicy dolnego odcinka nad ujściem wewnętrznym szyjki macicy lub w niedalekiej odległości. Problem dotyczy nawet około 1% wszystkich porodów i zwiększa się do około 5% w przypadku wieloródek.
Czym jest spowodowany opisywane zjawisko?
Ze względu na istnienie wyraźniej zależności między częstością występowania łożyska przodującego a liczbą przebytych porodów, bierze się pod uwagę zmiany w błonie śluzowej macicy w miejscach po poprzednich ciążach, co powoduje przesuwanie się miejsca usadowienia łożyska bliżej ujścia wewnętrznego szyjki macicy. Problem częściej dotyczy również kobiet po przebytym łyżeczkowaniu jamy macicy, u kobiet z ciążami wielopłodowymi, a także w ciążach z wadami rozwojowymi płodu.
Jak objawia się łożysko przodujące?
Pierwszym objawem jest zwykle nagłe krwawienie pojawiające się około 34 tygodnia ciąży, należy jednak pamiętać, iż może ono pojawić się zarówno przed 30 jak i po 36 tygodniu ciąży, a nawet na początku porodu. Jest ono niebolesne i nieobfite oraz pojawia się nagle. Są to tzw. krwawienia anonsujące. Z czasem jednak stają się coraz częstsze i obfitsze, co wpływa na sporą utratę krwi.
W jaki sposób stawia się rozpoznanie?
Na początku należy nadmienić, iż w żadnym wypadku nie powinno wykonywać się badania wewnętrznego ani amnioskopii. Jeżeli w wyjątkowych sytuacjach zachodzi podejrzenie innej niepołożniczej przyczyny powinien wykonać to doświadczony położnik w warunkach sali operacyjnej. Pewne znaczenie okazuje się mieć badanie zewnętrzne. Za jego pomocą można stwierdzić m.in. poprzeczne lub ukośne położenie płodu współwystępujące nawet 10 razy częściej z łożyskiem przodującym.
Podstawowym badanie pozostaje jednak badanie ultrasonograficzne. Jest to badanie bardzo dokładne. Ocenia się jednak, iż w około 7% może dawać wyniki fałszywie dodatnie jak i ujemne. Dla oceny klinicznej przydatne może okazać się również badanie rezonansem magnetycznym. Dzięki niemu można lepiej zobrazować tkanki miękkie, lepiej zlokalizować szyjkę, ujście wewnętrzne a tym samym zmniejszyć ryzyko błędu.
Zobacz również:
Jak leczyć łożysko przodujące?
Podobnie jak w poprzednim przypadku leczenie należy prowadzić w warunkach szpitalnych, gdzie możliwa jest stała kontrola podstawowych parametrów matki jak i płodu. W przypadku wystąpienia krwotoku u płodu postępowaniem z wyboruj jest cięcie cesarskie. Termin zakończenia ciąży uzależniony jest m.in. od stopnia zaawansowania porodu, stanu ogólnego ciężarnej, wielkości utraty krwi i dynamiki krwawienia, a także od wyniku oceny stanu płodu. Jeżeli płód jest niedojrzały i niezdolny do życia pozamacicznego postępowaniem z wyboru jest leczenie zachowawcze. W tym celu stosuje środki tokolityczne, zaleca się unikania urazów, spokój i leżenie w łóżku.
Jakie są powikłania i rokowanie?
Do najczęstszych powikłań należy tzw. łożysko wrośnięte, wady rozwojowe płodu, naczynia przodujące, immunizacja matki, a także ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu. Jeżeli zachowa się jednak zasady postępowania rokowanie jest dobre, nie mniej wskaźnik umieralności okołoporodowej zwiększa się niemal 10-krotnie w stosunku do ciąż prawidłowych.
PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE SIĘ ŁOŻYSKA
Zgodnie z definicją przedwczesne oddzielenie się łożyska to częściowe lub całkowite oddzielenie się prawidłowo usadowionego łożyska od ściany macicy z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego. Dotyczy jednak ciąży przekraczającej 20 tydzień.
Co mówią statystyki?
Ocenia się, iż problem dotyczy około 1% wszystkich ciąż, jednak na podstawie badań morfologicznych popłodów umożliwiających wykrycie nawet bezobjawowych przypadków zjawisko to może być jeszcze częstsze, sięgające 4,5% ciąż. W przypadku kolejnych ciąż ryzyko przedwczesnego oddzielenia się łożyska wzrasta do około 5,5% do 16,6%.
Jakie są przyczyny opisywanej patologii?
Do przedwczesnego oddzielenia się łożyska dochodzi zwykle w wyniku zmian naczyniowych endometrium oraz myometrium miejsca łożyskowego, w płycie podstawnej łożyska, a także jako efekt zaburzeń hemodynamicznych w krążeniu maciczno-łożyskowym. Wpływ na to mogą mieć przede wszystkim: niedobór kwasu foliowego, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, używanie kokainy, krótka pępowina, zaburzenia budowy macicy, a także urazy komunikacyjne i starszy wiek kobiety.
Jak rozpoznaje się przedwczesne oddzielenie się łożyska?
Pierwszym niepokojącym objawem może być bolesność oraz wzmożone napięcie macicy. Na początku bóle brzucha mogą być tępe z uczuciem drętwienia. W zaawansowanych przypadkach ból jest ostry i nagły lokalizuje się również w okolic krzyżowej, a towarzyszyć mogą mu nudności i wymioty. Za pomocą wziernika ocenia się stan szyjki macicy i pochwy. Ze względu na tworzący się krwiak pozałożyskowy w 70-80% przypadków dojdzie do krwawienia zewnętrznego. Należy jednak pamiętać, iż krew może przenikać również do płynu owodniowego. Bardzo przydatnym badaniem jest oczywiście ultrasonografia. To jak ciężki jest stan określa się na podstawie skali od 0 do 3, w której ocenia się objętość traconej krwi, obecność wykładników wstrząsu, stopień napięcia mięśnia macicy, czynność serca, a także zmiany anatomiczne.
Jakie inne choroby mogą przypominać przedwczesne oddzielanie się łożyska?
Jeżeli stwierdza się silny ból brzucha bez cech krwawienia zewnętrznego zawsze należy brać pod uwagę również przyczyny niepołożnicze, takie jak: zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie trzustki, uszkodzenie naczynia krwionośnego oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek.
W jaki sposób leczyć?
Każdy przypadek należy leczyć w warunkach szpitalnych. Monitoruje się podstawowe parametry, bada położniczo, a także wprowadza profilaktykę wstrząsu hipowolemicznego. Ocenia się również stan płodu za pomocą kardiotokografii lub ultrasonongrafii. To czy zajdzie konieczność zakończenia ciąży uzależnione jest od rozpoznania stanu zagrożenia życia dla matki lub płodu. Możliwe jest stosowanie leków tokolitycznych w fazie wczesnej oddzielania się łożyska, a także gdy płód jest niezdolny do życia pozamacicznego.
Jakich powikłań należy się spodziewać?
Do najgroźniejszych bez wątpienia należy wstrząs hipowolemiczny, udar maciczno-łożyskowy, zator płynem owodniowych, martwica niedokrwienna odległych narządów oraz zaburzenia krzepnięcia krwi w postaci DIC.
Autor: Piotr Kuc
Źródło:
Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa 2005
Pschyrembel Willibald, Dudenhausen JoachimW., Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
Komentarze do: Krwawienia po pierwszym trymestrze ciąży - czym są spowodowane?