Powikłania ciąży wielopłodowej

Ciąże wielopłodowe inaczej określane również jako mnogie to dla wielu przyszłych rodziców podwójna radość jak i podwójne obawy przed sprostaniem trudom wychowania swoich pociech. Czy jednak informacja o ciąży mnogiej wiąże się z tylko takimi dylematami? Na pewno nie.

Zawsze należy pamiętać o szeregu powikłań, do których może dojść w tym czasie i oczywiście trudach porodu ze strony matki!

Do jakich powikłań w przebiegu ciąż mnogich dochodzi najczęściej?

Powikłania ciąży wielopłodowej można podzielić na te występujące również w ciąży pojedynczej jak i te charakterystyczne tylko dla niej. Do pierwszej grupy można z pewnością zaliczyć poród przedwczesny. Statystyki podają, iż ponad 50% ciąż bliźniaczych kończy się przed 37 tygodniem ciąży. Wraz ze wzrostem liczby płodów odsetek ten zwiększa się jeszcze bardziej. Dla przykładu przeciętnie ciąża pojedyncza kończy się około 39 tygodnia, ciąża bliźniacza w 35 tygodniu, ciąża trojacza w 32 tygodniu, a ciąża czworacza już w 29 tygodniu życia płodowego.

W przypadku ciąż mnogich wraz ze wzrostem liczby płodów zmniejsza się ich masa ciała. W ciąży bliżniaczej noworodek ma średnio 2475g, podczas gdzie noworodek z pojedynczej ciąży waży około 3324g. Do powikłań charakterystycznych dla ciąży wielopłodowej zalicza się m.in. rozbieżny wzrost wewnątrzmaciczny płodów, współistnienie ciążowej choroby trofoblastycznej z żywym płodem, zgon wewnątrzmaciczny jednego płodu, a także powikłania typowe dla ciąży jednokosmówkowej.

Rozbieżny wzrost płodów

Rozbieżny wzrost płodów może mieć różny stopień nasilenia. Ze względu na rokowanie stworzono dwustopniowy procentowy podział niedoboru masy ciała płodu (grupa z niedoborem 15-25% oraz grupa z niedoborem powyżej 25%). Rozbieżności powyżej 25% masy ciała między płodami dotyczą najczęściej ciąż jednokosmówkowych i wynikają zwykle ze współistnienia tzw. zespołu przetoczenia krwi miedzy płodami. W tym przedziale wiąże się to z ryzykiem zgonu okołoporodowego większym nawet o 40-80% w stosunku do ryzyka u płodów z różnicą masy ciała poniżej 10%.

Zgon jednego z płodów

Zgon jednego z płodów może nastąpić w zasadzie w każdym okresie ciąży, najczęściej ma to jednak miejsce już w pierwszym trymestrze. Dla przykładu w przypadku ciąż bliźniaczych, które rozpoznawane były przed 10 tygodniem trwania ciąży tylko 29% z nich zakończyło się urodzeniem dwóch noworodków, w 71% rodziły się pojedyncze noworodki. W 60-70% takich ciąż obumarły płód ulega zatrzymaniu z następową resorpcją. W badaniu ultrasonograficzym nazywa się to zjawiskiem zanikającego bliźniaka. Statystyki podają, że do zgonu jednego z płodów w drugim trymestrze ciąży bliźniaczej dochodzi w około 2,4 –4,6%. Nie ma możliwości by w tym okresie płód uległ całkowitej resorpcji, dochodzi natomiast do tzw. zjawiska mumifikacji oraz sprasowania obumarłego płodu przez worek owodniowy żywego płodu. W medycynie określa się to jako płód sprasowany lub papierowaty. Obumarcie płodu w III trymestrze ciąży zdarza się natomiast w 3 do 14% przypadków. Nie dochodzi jednak do zjawisk opisywanych powyżej, rodzi się tzw. płód zmacerowany.

Zobacz również:

Ważną uwagą jest fakt, iż w odróżnieniu od ciąż pojedynczych, zgon płodu w ciążach mnogich nie stanowi istotnego zagrożenia dla życia i zdrowia matki, nie mniej wymaga ona wzmożonego nadzoru. Rokowanie w przypadku żyjącego płodu uzależnione jest od rodzaju ciąży bliźniaczej. Największe ryzyko powikłań na poziome 25-50% wiąże się z ciążą jednokosmówkową. Wynika to z obecności licznych połączeń naczyniowych. Do takich powikłań należy m.in. porażenie mózgowe, wielotorbielowate rozmiękanie mózgu, aseptyczna martwica jelit i nadnerczy. Nie obserwuje się takich powikłań w ciążach dwukosmówkowych ze względu na brak takowych połączeń naczyniowych.

Ciążowa choroba trofoblastyczna

W przebiegu ciąż mnogich znacznie częściej dochodzi do rozrostów i nowotworów trofoblastu. Kolejne ciąże bliźniacze powodują nawet 6-7-krotnie większe ryzyko zachorowania. Charakterystycznym zjawiskiem dla ciąży mnogiej jest obecność choroby trofoblastycznej wraz z prawidłowo rozwijającym się płodem. Dochodzi do niego średnio raz na 14000 do 100000 wszystkich ciąż oraz raz na 26 przypadków stwierdzenia choroby trofoblastycznej. Dochodzi do niej w wyniku przemiany zaśniadowej jednego z zarodków pochodzących z ciąży bliźniaczej dwuzygotycznej.

Zespół przetoczenia krwi między płodami

Wyróżnia się dwa typy zespołu przetoczenia krwi między płodami, tzw. postać ostrą występującą w około 18% przypadków oraz postać przewlekłą stanowiącą pozostałą część. Postać ostra wynika z szybkiego przepływu krwi z jednego płodu na drugi przez powierzchowne anastomozy naczyniowe. Mogą to być połączenia tętniczo-tętnicze lub żylno-żylne. Dochodzi do niej najczęściej podczas rozpoczęcia skurczów porodowych macicy i wynika z nagłego wzrostu ciśnienia krwi w jednym z płodów. Efektem tego jest następowa niedokrwistość oraz hipowolemia jednego z bliźniąt, tzw. dawcy. Drugiego bliźniaka określa się analogicznie biorcą, dochodzi u niego do hiperwolemii i policytemii. Najlepszym rozwiązaniem w takiej sytuacji jest natychmiastowe zakończenie porodu.

Postać przewlekła powstaje w wyniku powolnego przetaczania krwi pełnej podczas trwania ciąży z jednego płodu na drugi przez głębokie anastomozy pośrednie tętniczo-żylne. Różnice ciśnień między naczyniem tętniczym i żylnym powodują, iż jest to przepływ zawsze jednokierunkowy z tętnicy do żyły. W związku z powyższym u dawcy będzie stwierdzało się hipotensję, hipowolemię, hipotrofię, a także niedokrwistość i małowodzie. Bliźniak będzie natomiast hipertroficzny z hipertensją, policytemią, hiperwolemią, a także wielowodziem. Dzięki rozwojowi techniki, w tym metod ultrasonograficznych możliwe jest rozpoznanie i co najważniejsze leczenie tego zespołu już w okresie wewnątrzmacicznym.

Leczenie uzależnione jest od stopnia przetoczenia krwi między płodami. Może być to postępowanie zachowawcze, niekiedy z wcześniejszym zakończeniem ciąży, możliwe jest również stosowanie metod farmakologicznych mających na celu leczenie niewydolności krążenia u płodów. Stosowane są ponadto amniopunkcje mające na celu zmniejszanie nadmiaru płynu owodniowego, a także rozrywanie przegrody dzielącej płody lub techniki laserowe mające na celu obliterację istniejących połączeń naczyniowych.

Zespół odwróconego kierunku przepływu

Zespół odwróconego kierunku przepływu należy do rzadkości, a spotyka się go tylko w przypadku ciąży mnogiej jednokosmówkowej. Statystyki podają, iż rozpoznawany jest raz na 35 tysięcy ciąż w tym co 100 ciąż bliźniaczych jednokosmówkowych. Przyczyny tego zespołu upatruje się w patologicznym występowanie bezpośrednich połączeń naczyniowych tętniczo-tętniczych oraz żylno-żylnych. Jeżeli dojdzie do sytuacji, iż w jednym z płodów wzrośnie ciśnienie krwi nastąpi odwrócenie kierunku jej przepływu w naczyniach pępowinowych i naczyniach drugiego płodu.

W efekcie krew będzie przepływać do słabszego płodu co spowoduje u niego zatrzymanie czynności serca a z czasem również zaniku. Znaczna część takich płodów jest obrzęknięta, ma rozwinięte kończyny dolne i narządy jamy brzusznej, jedna nieukształtowany tułów. U płodu będącego dawcą krwi, pewnym rodzajem żywiciela dochodzi w wyniku przeciążenia serca do m.in. kardiomiopatii przerostowej, nieimmunologicznego obrzęku ogólnego, a także hepatosplenomegalii. Ocenia się, że około 70% takich dawców niestety nie przeżywa. Oczywiście śmiertelność u biorców jest zawsze stuprocentowa.

Źródła:
Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa 2005

Autor: Piotr Kuc