Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych to inaczej przerwanie ciągłości wszystkich trzech ich warstw, a więc owodni, kosmówki oraz doczesnej. Do patologii dochodzi przed rozpoczęciem czynności skurczowej macicy, w obrębie ujścia wewnętrznego macicy oraz niezależnie od czasu trwania ciąży.

Jest to stosunkowo częsta przypadłość. Ocenia się, iż dotyczy nawet 2-4% wszystkich ciąż oraz około 30% porodów przedwczesnych. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych wiąże się również z większa umieralnością okołoporodową noworodków oraz zwiększonym ryzykiem zachorowalności matki, głównie w postaci infekcji wewnątrzmacicznych.

Jak zbudowane są błony płodowe?

Wyróżnia się trzy błony płodowe: owodnię, kosmówkę oraz doczesną. W mikroskopie elektronowym można uwidocznić nawet 10 warstw. Dwie pierwsze, czyli owodnia i kosmówka nie posiadają własnych naczyń krwionośnych , chłonnych oraz własnego unerwienia. Owodnia i kosmówka połączone są luźna tkanką łączną, kosmówka z doczesną stanowi natomiast trwałe połączenie. Do pęknięcia błon płodowych zarówno fizjologicznie i przedwcześnie, dochodzi najczęściej nad ujściem wewnętrznym kanału szyjki macicy. Wynika to z faktu, iż znajdują się tam tylko dwie warstwy: owodnia i kosmówka.

Kiedy jest odpowiedni moment do pęknięcie błon płodowych?

Fizjologicznie błony płodowe stanowią zbiornik utrzymujący odpowiednie środowisko dla rozwoju i wzrastania płodu. Bardzo ważna jest tutaj duża elastyczność i wytrzymałość błon. Najlepszym okresem do pęknięcia błon płodowych, a co się z tym wiąże odpłynięcia wód płodowych jest początek drugiego okresu porodu. Dotyczy to niestety tylko około 40% porodów.

Jakie są czynniki ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon płodowych?

Istnieje wiele czynników ryzyka o różnorodnych mechanizmach patologicznych. Można zaliczyć do nich m.in. niski status socjoekonomiczny, zagrażający poród przedwczesny w obecnej ciąży, poród przedwczesny w wywiadzie, szczególnie jeżeli wywołany jest przedwczesnym pęknięciem błon płodowych oraz choroby przenoszone drogą płciową. Do innych znanych czynników ryzyka można zaliczyć również ciąże bliźniacze, wielowodzie, nieprawidłowe położenie płodu, szwy okrężne na szyjce macicy, różnorodne wady rozwojowe płodu i macicy, a także zabiegi amniopunkcyjne. Przyczyn upatruje się ponadto w paleniu tytoniu lub niedoborach kwasu askorbinowego. Do najczęstszych przyczyn przedwczesnego pęknięcia błon płodowych zalicza się jednak czynniki infekcyjne. Głównymi patogenami stwierdzanymi w pochwie takich kobiet są m.in. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Streptococci grupy B oraz wiele innych.

Zobacz również:

Jak wygląda proces diagnostyczny?

Głównym objawem na podstawie, którego stawia się rozpoznanie wstępne jest odpłynięcie płynu owodniowego w momencie założenia wziernika pochwowego. Równie pomocne są badania ultrasonograficzne oceniające ilość płynu owodniowego inaczej AFI, ocena odczynu treści ropnej pochwy, badanie mikroskopowe osadu płynu owodniowego, test krystalizacji płynu owodniowego oraz test obecności ILGFBP-1 w wydzielinie pochwy.

Z czym należy różnicować przedwczesne pęknięcie błon płodowych?

Zawsze w różnicowaniu należy brać pod uwagę możliwość niekontrolowanego oddawania moczu przez pacjentki, obecność obfitych upławów lub obfitego wydzielania śluzu przy zwiększonym rozwarciu szyjki macicy.

Do jakich powikłań może dojść w przebiegu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych?

Niestety pęknięcie błon płodowych wiąże się zawsze z możliwością licznych powikłań, których nasilenie uzależnione jest od czasu jaki minął do porodu oraz okresu w którym doszło do pęknięcia. W każdej takiej sytuacji należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia infekcji wewnątrzmacicznej, deformacji płodu, niedotlenienie płodu oraz konsekwencji wcześniactwa.

W jaki sposób leczy się opisywaną patologię?

Wyróżnia się trzy podstawowe kierunki postępowanie. Jest to leczenie zachowawcze, czynne oraz inwazyjne. To jaką metodę zastosuje się uzależnione jest przede wszystkim od stanu klinicznego ciężarnej i oczywiście czasu trwania ciąży.

Leczenie zachowawcze polega na obserwacji pacjentki w warunkach szpitalnych z zaleceniem ograniczenia aktywności fizycznej i zachowywaniem zasad aseptyki. Przebieg ciąży należy nadzorować poprzez częste zapisy KTG, ocenę rozwoju płodu oraz ocenę ilości płynu owodniowego w badaniu ultrasonograficznym. Należy również obserwować pacjentki pod kątem zakażeń wewnątrzmacicznych poprzez kontrolę objawów klinicznych i laboratoryjnych.

Za leczenie czynne uznaje się postępowanie zachowawcze, rozszerzone o dodatkowe stosowanie leków z grupy tokolitycznych, kortykosteroidów oraz antybiotyków. Leki tokolityczne stosuje się w celu zwiększania dojrzałości płodu, jeżeli jednak pojawią się cechy świadczące o obecności zakażenia, nawet gdy jest ono łagodne, należy bezwzględnie przerwać podawanie leku. Kortykosteroidy w przebiegu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych stosuje się w tym samym celu jak w zagrażającym porodzie przedwczesnym. Mają one za zadanie zapobiec zespołowi zaburzeń oddychania oraz krwawieniom do splotów komór bocznych mózgu. Antybiotyki stosuje się aby zapobiec posocznicy wywołanej przez Streptococci grupy B. Najlepiej jeżeli będą to grupy o szerokim spektrum działania, a leczenie powinno zacząć się 6 godzin od momentu pęknięcia błon.

Postępowanie inwazyjne ma na celu zakończenie ciąży. Głównymi wskazaniami do takiej metody są objawy świadczące o zagrażającym zakażeniu wewnątrzmacicznym oraz niedotlenieniu płodu. W każdym przypadku należy brać pod uwagę również wiek ciąży oraz stan kliniczny matki. Szansa na przeżycie dziecka urodzonego przed 26 tygodniem ciąży ocenia się na 25-40%, a prawdopodobieństwo prawidłowego rozwoju około 40%. Największym problemem dla dzieci urodzonych między 26 a 34 tygodniem jest wcześniactwo. W takich wypadkach należy zastosować wcześniej opisywane leczenie czynne. Sposób porodu rozpatrywany jest indywidualnie. Bardzo ważnym jest, aby taki poród odbywał się w ośrodkach o najwyższych referencjach opieki neonatologicznej. Niestety również w połogu kobieta narażona jest na większe ryzyko powikłań. Może dojść do zakażeń typu endometritis, zakrzepicy naczyń żylnych kończyn dolnych, krwawień, a także trudności w obkurczaniu się macicy.

Autor:Piotr Kuc
Źródła:
Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa 2005
Pschyrembel Willibald, Dudenhausen JoachimW., Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.