Wszystko co powinniśmy wiedzieć o stanie przedrzucawkowym

Stan przedrzucawkowy to wbrew pozorom nie tak rzadka przypadłość jakby mogło się nam wydawać. Rozwija się z reguły po 20 tygodniu ciąży, w trakcie porodu, a także w okresie połogowym. Cechuje się przede wszystkim podwyższonym ciśnieniem krwi, powyżej 140/90 oraz obecnością białka w moczu (minimum 300mg/dobę).

Oprócz charakterystycznych dla tego stanu nadciśnienia i białkomoczu mogą wystąpić również inne dolegliwości takie jak nieostre widzenie, bóle okolicy nadbrzusza, bóle głowy, a także stwierdzane w badaniach dodatkowych małopłytkowość oraz podwyższone stężenia enzymów wątrobowych.

Czym jest spowodowany stan przedrzucawkowy?

Mimo znacznego postępu medycyny do tej pory nie udało się jednoznacznie wyjaśnić przyczyn powstawania stanu przedrzucawkowego. W patomechanizmie zespołu bierze udział uogólniony skurcz naczyń krwionośnych. Ważną uwagą jest również fakt, iż objawy zawsze związane są z obecnością tkanki łożyskowej.

Na przestrzeni lat badacze wysnuli wiele prawdopodobnych przyczyn tego stanu. Zalicza się do nich m.in. teorię immunologiczną, zakładającą, iż układ immunologiczny matki błędnie rozpoznaje antygeny płodowe pochodzenia ojcowskiego. Inną przyczyną mogą być defekty śródbłonka, zbyt mały przepływ krwi przez łożysko, brak zachowania odpowiednich proporcji między produkcją niektórych związków np. prostacyklin i tromboksanu. Znaczenie może mieć również zwiększona reaktywność naczyń krwionośnych, zbyt mała objętość krwi, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrzustrojowego, defekty w ośrodkowym układzie nerwowym, a także niedokrwienie macicy, jej rozciągnięcie, zaburzenia na podłożu dietetycznych, genetycznym i oczywiście stres.

Jaki wpływ wywiera stan przedrzucawkowy na narządy?

Stan przedrzucawkowy powoduje liczne zmiany narządowe. Defekty mogą dotyczyć m.in. wątroby, nerek, narządu wzroku, układu endokrynnego, ośrodkowego układu nerwowego, układu krążenia, układu oddechowego, a także układu krzepnięcia krwi. W przypadku nerek w badaniach stwierdza się m.in. podwyższenie wartości mocznika, kreatyniny oraz kwasu moczowego. Patomorfologicznie stwierdza się przede wszystkim zaburzenia w ukrwieniu kłębuszków nerkowych, dochodzi do obrzęku śródbłonka, zwężeń kapilarów oraz torebki Bowmana, a także tworzenie się złogów białkowych w obrębie kanalików nerkowych.

W obrębie wątroby stwierdza się przede wszystkim takie cechy jak: zmiany martwicze i zakrzepowe, obrzęki torebek, wylewy krwi, defekty hepatocytów, a także zwyrodnienie tłuszczowe oraz szkliste. W badaniach laboratoryjnych rozpoznaje się głównie wzrost aktywności enzymów wątrobowych.

Główne zmiany w obrębie ośrodkowego układu nerwowego związane są z tętnicami środkowymi mózgu. Może dochodzić w ich obrębie do zmian zapalnych, zakrzepowych oraz zwyrodnieniowych. W przypadku narządu wzroku dochodzi m.in. do pogorszenia widzenia, czasami widzenia połowiczego, może wystąpić wrażenie powiększania lub pomniejszania widzianych obrazów, zacierania ich konturów, niekiedy pacjenci zgłaszają widzenie „paprochów” w oku.

Zobacz również:

W przebiegu stanu przedrzucawkowego dochodzi do zmniejszania się objętości osocza. Może to być efekt przechodzenia płynów z naczyń do przestrzeni pozanaczyniowych. Głównym zagrożeniem związanym z układem oddechowym jest ryzyko powstania obrzęku płuc. Jest to oczywiście powiązane z defektami układu krążenia.

Duże zagrożenie wiąże się z układem krzepnięcia. W przypadku stanu przedrzucawkowego istnieje ryzyko rozwinięcia się rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, określanego również skrótem DIC. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się przede wszystkim spadek wartości płytek krwi, fibrynogenu, wzrost wykładników krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, a także obecność D-dimerów oraz przedłużonego czasu trombinowego.

Jakie są kryteria potrzebne do rozpoznania u ciężarnej stanu przedrzucawkowego?

W przypadku postaci łagodnej potrzebne jest stwierdzenie za pomocą dwukrotnych pomiarów z 6 godzinną przerwą, ciśnienia tętniczego powyżej 140/90 oraz białka w moczu powyżej 300mg na dobę. Aby rozpoznać postać ciężką wartości ciśnienia tętniczego u kobiety leżącej w łóżku wynoszą powyżej 160/110. Pomiaru również dokonuje się 2-krotnie w odstępie 6-ciu godzin. W moczu stwierdza się powyżej 2g białka, dochodzi również do skąpomoczu, obrzęku płuc, sinicy, zaburzeń widzenia, bólów i zawrotów głowy, hiperrefleksji, zaburzeń świadomości, bólów nadbrzusza, nudności oraz wymiotów. W badaniach laboratoryjnych ponadto stwierdza się wzrost aktywności aminotransferaz, kreatyniny oraz małopłytkowość. W przypadku pojawienia się dodatkowo drgawek o charakterze toniczno-klonicznych stan taki nazywa się rzucawką.

W jaki sposób leczyć stan przedrzucawkowy?

W zasadzie podstawowym postępowaniem w przypadku stwierdzenia stanu przedrzucawkowego jest przede wszystkim ciągłe monitorowanie postępu choroby u matki oraz ocena stanu płodu. Nie ma możliwości cofnięcie niektórych zmian patofizjologicznych, które powstały jeszcze przed ujawnieniem się choroby, istotnym jest natomiast leczenie objawowe w przypadku pogorszenia się stanu zdrowia matki. Takie leczenie jest o tyle trudne, iż podawanie leków mających na celu obniżyć ciśnienie krwi, jednocześnie może wpływać na i tak ograniczone ukrwienie narządów wewnętrznych, nasilając je. Niemniej w przypadku pacjentek zdyscyplinowanych zaleca się im przyjmowanie leków przeciwnadciśnieniowych ze względu na poprawę stanu zdrowia. Zalecenia dotyczą kobiet ze stwierdzonym ciśnieniem rozkurczowym przekraczającym 100mm Hg. Lekami z wyboru są m.in. metyldopa, labetalol lub nifedypina. W pewnych sytuacjach można stosować również klonidynę lub prazosynę. Dodatkowo takie osoby powinny dużo wypoczywać w łóżku oraz zgodnie z zaleceniami badać ciśnienie krwi oraz stan płodu. W postaciach ciężkich konieczna jest hospitalizacja. W przypadku postaci łagodnej zaleca się tzw. postępowanie wyczekujące w kwestii ukończenia ciąży. Rozwiązanie powinno odbyć się przed końcem 40 tygodnia ciąży. Jeżeli jednak stan matki i płodu jest ciężki, decyzja o ukończeniu ciąży może być podjęta dużo wcześniej.

Czasem u kobiet ze stwierdzonym stanem przedrzucawkowym dochodzi do tzw. przełomu nadciśnieniowego. W takiej sytuacji konieczne jest szybkie działanie obniżające ciśnienie krwi, jednak nie na tyle gwałtowne by nie spowodowało obumarcia płodu. W tym celu stosuje się m.in. dihydralazynę, nifedypinę, labetalol, a w ciężkich sytuacjach również diazoksyd, nitroglicerynę, nitroprusydek sodu oraz MgSO4.

Jeżeli rozwinie się rzucawka, z charakterystycznymi napadami drgawek toniczno-klonicznych, w celu jej przerwania należy szybko zastosować MgSO4, włączyć tlenoterapię oraz kontrolować podstawowe parametry życiowe. Koniecznym jest również zakończenie ciąży.

Jakie są możliwe powikłania stanu przedrzucawkowego?

W każdym przypadku stanu przedrzucawkowego trzeba liczyć się z różnymi powikłaniami zarówno u matki jak i u płodu. W przypadku płodu może dojść do niedotlenienia, ograniczenia wzrostu, przedwczesnego oddzielania się łożyska, wcześniactwa, a w najgorszym wypadku również zgonu! U matki może rozwinąć się niewydolność układu sercowo-naczyniowego, nerek, encefalopatia na podłożu nadciśnieniowym, wylewy krwi do OUN, a także zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Autor: Piotr Kuc
Źródła:
Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa 2005
Pschyrembel Willibald, Dudenhausen JoachimW., Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.