Bezsenność u dziecka

Problem bezsenności dotyka nie tylko osoby dorosłe ale również dzieci. Bezsenność u dziecka może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, takich jak: zaburzenia wzrostu, nadpobudliwość, wzrost ciśnienia krwi i przyrost masy ciała. Na ten temat rozmawiamy z dr n. med. Michałem Skalskim kierownikiem Poradni Zaburzeń„ Snu przy I Katedrze w Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Red.: Ile godzin minimalnie musi spać dziecko? (w wieku przedszkolnym, szkolnym, jako nastolatek)

dr n. med. Michał Skalski: Długość snu jest cechą bardzo indywidualną, zarówno u dzieci jak i u dorosłych. Istnieje na ten temat wiele badań przeprowadzone w różnych krajach i kulturach. Ustalanie zbyt sztywnych, czy ryorystycznych pór i godzin snu dla dzieci może wywołać u rodziców silny stresu, który powstaje wtedy, kiedy ich pociecha nie mieści się w tych sztywmych ramach. Nawet jeżeli dziecko rozwija się zupełnie normalnie, zupełnie nie przejmując się tymi narzucanymi normami snu.

Nauka jednak lubi jasno opisywać i określać wszelkie zjawiska fizjologiczne, więc można w różnych badaniach znaleźć określone średnie długości snu dla poszczególnych norm wiekowych. I tak przyjmuje się, że noworodki przesypiają ok. 16-18 godzin w ciągu dnia w 3-4 fragmentach. Niemowlęta po 6 miesiącu życia przesypiają już minimum 6 godzin w nocy w jednym kawałku, bez konieczności wybudzenia na jedzenie, plus kolejne 6 godzin w ciągu dnia w 2-3 kawałkach. Po 18 miesiącu życia dziecko przesypia już całą noc z jedną dodatkową drzemką w ciągu dnia. Sen dziecka w wieku szkolnym łączy się w jeden długi nocny fragment trwający około 11-12 godzin. Następnie długość snu skraca się z wiekiem z ok. 10 godzin w czasie dojrzewania, do 8 godzin w 16 roku życia. Oczywiście, tak jak napisałem na początku, długość snu jest indywidualną cechą osobniczą, dlatego ważnym elementem jej oceny jest pytanie o poziom czuwania (czy uczucie zmęczenia) w ciągu dnia.

Red.: Jakie mogą być przyczyny bezsenności u dziecka?

dr M.S.: Najczęściej są to „źle wyuczone” zachowania związane ze snem. Jakby nie brzmiało to kontrowersyjnie, to trzeba jasno stwierdzić, że zasypianie i sen jest wyuczonym zachowaniem i tak jak każde inne, podlega prawidłowemu lub negatywnemu warunkowaniu. W prawidłowej, fizjologicznej sytuacji, człowiek (również ten mały) zasypia, ponieważ jest śpiący. Jeśłi opiekunowie nie potrafią stowrzyć odpowiednuich warunków do zasypiania, to możę się zdarzyć tak, że uczucie senności nie przychodzi mimo leżenia w łóżku nawet przez długi czas. Taka bezsenność, nazywana warunkową, wydaję się najczęstszym rodzajem bezsenności u małych dzieci.

U starszych dzieci problem z zasypianiem i deprywacją snu jest również dość powszechnym zjawiskiem, chociaż są one dużo częściej spowodowane zachowaniem samych dzieci, niż zachowaniem rodziców. Z wiekiem i wchodzeniem dziecka w kolejne etapy życiowe dochodzą nowe czynniki i okoliczności wpływające na styl życia, rytm dnia i nocy, słowem na całokształt aktywności naszej pociechy. Starsze dzieci tworzą swoją autonomię, również w kwestii snu i zachowań około sennych. Powszechnym zjawiskiem wśród starszych dzieci jest opoźnianie fazy zasypiania (czyli coraz późniejsze kładzenia się do łóżka). Może to być spowodowana na przykład użytkowaniem wszelkich mediów – telewizora, komputera, telefonu, do późnych godzin nocnych, co wpływa na skrócenie długości snu nocnego oraz w konsekwencji zwiększoną senność w ciągu dnia. Ta senność w ciągu dnia może z kolei wywoływać drzemki w ciągu dnia, które z kolei powodują problem z zaśnięciem w nocy. I tak zamyka się błędne koło bezsenności. Nie pomoga również w tym procesie spożywanie różnych używek o charakterze pobudzających – w tym kofeiny. W dni wolne od szkoły, dzieci z opóźnioną porą zasypiania budzą się później niż w tygodniu, kiedy mają zajęcia (bo muszą odespać zaległości), co w dł€ższym okresie czasu prowadzi do rozregulowania wewnętrznego zegara biologicznego. U dzieci, któe zasypiają coraz później, pojawia się także charakterystyczne dla osób dorosłych cierpiących na bezsenność, uczucie lęku w momencie przygotowań do położenia się wieczorem do łóżka do snu. To co może być charakterystycze, dzieci, czy młodzież z z opisywani dolegliwościami, mogą nie mieć problemów z zaśnięciem w trakcie nużących aktywności czy w przypadku spania w miejscu poza domem.

Red.: Jak uniknąć bezsenności u dziecka?

dr M.S.: Przede wszystkim należy uważać, aby dziecku łóżko nie kojarzyło się nieprzyjemnie. Jeżeli dziecko jest kładzione do łóżka w stanie rozzłoszczenia albo nadmiernego rozbudzenia i nagle każe mu się spać, budzi to z jego strony sprzeciw. I z każdym kolejnym takim razem łóżko będzie mu się kojarzyło ze zmuszaniem, a przecież nikt tego nie lubi. Jest to prosta droga to problemów z zaśnięciem, z resztą jest to taki sam mechanizm jaki działa w tej sytuacji również u dorosłych. I tak jak dorosłych, obowiązuje to ta sama zasada – do łóżka dziecko powinno kłaść się już zmęczone, ale i wyciszone. Czyli nie może być nadmiernie aktywne do późnych godzin nocnych, nie powinno nadmiernie się wzbudzać zabawą, czy kłótnią na 2-3 godziny poprzedzająće zaśnięcie.

Jak można to osiągnąć? Każde dziecko może mieć swoje metody, ale najlepiej, jeżeli wyciszanie zacznie się już długo wcześniej. Przydatna jest też obecność rytuału przedsennego, czyli zbioru czynności poprzedzających moment zaśnięcia, które się powtarzają każdego wieczoru i mają na celu wyciszenie oraz danie sygnału dziecku, że zbliża się czas spania. To może być np.: ostatni posiłek, czytanie książeczek kąpiel/pielęgnacja itp.

Red.: Koszmary senne u dziecka

dr M.S.: Koszmary senne powstają w czasie snu REM i są spowodowane wybudzeniem się w trakcie koszmarnego snu. Pojawiają się głownie w drugiej części nocy (wtedy jest więcej snu REM) oraz charakteryzują się tym, że dziecko jest w pełni wybudzone, przytomne i może opowiadać co mu się śniło. Koszmary senne są bardzo powszechnym zjawiskiem, dotyczą ponad połowy dzieci w okresie wczesnoszkolnym, ale na szczęście tylko u 3% z nich występują one częściej niż raz w tygodniu. W związku z tym, nie wymagają one szczególnego diagnozowania ani leczenia. Tylko w przypadku gdy występują one częściej, trwają przez dłuższy czas, albo mają szczególnie okrutną treść to dziwecku może być potrzebna pomoc psychologiczna albo opieka medyczna.

Koszmary nocne należy różnicować z lękami nocnymi. Te drugie występują w fazie snu non-REM (we śnie głębokim), czyli częściej występują w pierwszej części nocy. Są spowodowane nagłym pojawieniem się lęu i jednocześnie niecałkowitym wybudzeniem z fazy snu non-REM. Mogą się bardzo różnie objawiać – od spokojnego wybudzenia z szybkim uśnięciem, przez krzyk przez sen, siadanie w łóżku, lub gwałtowne zrywania się z łóżka, aż do biegania po pokoju (epizody somnambulizmu), czy ekstremalnie żywiołowych zachowań. Lęki nocne charakteryzują się tym, że dziecko jest trudno z nich wybudzić, a nawet wybudzone nie pamętają w ogóle albo w małym stopniu to zdarzenie.

Red.: Jak zapobiec wybudzaniu się dziecka w nocy?

dr M.S.: Śródnocne wybudzenia w nocy połączone (lub nie) z przechodzeniem do łóżka rodziców należą do grupy zaburzeń snu o charakterze behawioralnym, ponieważ upatruje się ich źródła w zachowaniu dziecka. Sednem problemu w tym przypadku nie jest samo wybudzenie, które jest zjawiskiem zupełnie fizjologicznym, tylko problem z ponownym zaśnięciem (połączone z ewentualną „wycieczką” do łóżka rodziców). Problem ten może prowadzić do niewystarczającej dla danego dziecka ilości snu oraz znaczącego zakłócenia życia reszty rodziny. Tego typu zaburzenie częściej występuje u dzieci z zaburzeniami rozwoju, ADHD, depresją czy zaburzeniami lękowymi.

Tak jak wcześniej napisałem, zapobieganie samym wybudzeniom nie jest celem samym w sobie, ponieważ w trakcie snu wybudzanie się między kolejnymi cyklami jest zjawiskiem jak najbardziej fizjologicznym zarówno wśród dzieci jak i dorosłych. Dlatego skupienie działań rodziców nie powinno opierać się na zapobieganiu wybudzeniom, tylko na tym, aby dziecko zasnęło samo jak najszybciej po takim wybudzeniu. Jak to osiągnąć?

Przede wszystkim, jeżeli dziecku moment zasypiania będzie się kojarzył z czymś jak najbardziej normalnym, to po wybudzeniu organizm nie będzie się domagał specjalnych warunków aby ponownie zasnąć. „Specjalne warunki” to mogą być bardzo różne sprawy. Od koniecznej obecności rodzica, przez smoczek do muzyki. Jeżeli jakakolwiek osoba lub rzecz jest konieczna dla dziecka, aby zasnęło, nie spodziewajmy się, że po śródnocnym wybudzeniu obędzie się ono bez niej. Oczywiście nie jestem zwolennikiem „terapii szokowej” i nagłego odstawienia dziecka. Jeżeli nastąpiło już uzależnienie od osoby, rzeczy czy czynności należy dziecko oduczać jej powoli.

Red.: Jak leczyć bezsenność u dziecka i czy można to zrobić samemu?

dr M.S.: Leczenie łagodnych postaci bezsenności rozpoczyna się od wdrożenia zasad higieny snu. Należy do nich między innymi zastosowanie odpowiednich dla wieku rytuałów przedsennych mających na celu relaksację dziecka przed snem (o części napisałem wyżej). Należy w związku z tym również unikać wszelkich aktywnośći, które mogą rozbudzić dziecko przed snem. Ważne jest trzymanie stałych pór snu, niezależnie od tego czy jest to dzień pracujący czy weekend albo wakacje. Warto mieć też dobre warunki fizyczne w sypialni – temperaturę, wilgotność, ciemność (u młodszych dzieci, które boją się ciemności można używać lampek nocnych). U starszych dzieci należy unikać spania w ciągu dnia.

Leczenie bezsenności u dzieci opiera się na interwencjach behawioralnych. Składają się na nie:

1. Kontrowersyjna metoda „wygaszania” (systematycznego ignorowania) – polega na nie reagowaniu aż do rana, na niewłaściwe zachowania dziecka leżącego już w łóżku. Oczywiście wymaga zachowania zdrowego rozsądku w razie sytuacji naprawdę niebezpiecznych czy w razie choroby dziecka.
2. Metoda podobna do powyższej, stymże wprowadzana stopniowo. Rodzice zwiększają odcinki czasu kiedy nie podchodzą już do dziecka, kiedy znajduje się ono w łóżku.
3. Technika kontroli bodźców oraz intencja paradoksalna – metody stosowane z powodzeniem u dorosłych, w pracy z dziećmi polegające na wprowadzeniu spokojnych, radosnych rutynowych zachowań okołosennych (które mają na celu skrócenie czasu bezsennego leżenia w łóżku), oraz kładzenia dziecka do łóżka tylko gdy jest już senne i wyjmowanie go szybko z niego, jeżeli widzimy, że jednak nie zasypia, aby poddawać je dalej czynnościom uspokajającym.
4. Edukacja rodziców, czyopiekunów w celu zapobiegania zaburzeń snu u dzieci – zawiera w sobie różne interwencje behawioralne, w tym edukacje rodziców na temat fizjologii snu dzieci oraz działań z ich strony, które mogą wpłynąć zarówno kojąco na sen ich dzieci jak i go zaburzać.

Jeżeli chodzi o farmakoterapię zaburzeń snu u małych dzieci, nie istnieją jeszcze silne dowody na skuteczność żadnej z obecnie stosowanych metod, wciąż są prowadzone w tym celu badania.

U starszych dzieci, leczenie bezsenności nie jest już takie proste. Bardzo trudno jest zidentyfikować wszystkie czynniki mogące mieć wpływ na sen nastolatka. Oczywiście podobnie jak u młodszychm, czy starszych pacjentów najbardziej kluczowe jest wprowadzenie zasad higeny snu: stałe pory kładzenia się i wstawania (najczęściej uwarunkowane godziami zajęć szkolnych), prowadzenie regularnej aktywność (szczególnie fizycznej) w ciągu dnia, najlepiej na dworze (wystawianie siebie na działanie światła słonecznego reguluje wewnętrzny zegar biologiczny), unikanie wpatrywania się z monitory (telewizor, komputer, telefon) przed snem, a najlepiej usunięcie ich z sypialni, unikanie pobudzających używek, w tym kofeiny, unikanie drzemek w ciągu dnia oraz odpowiednie warunki fizyczne w sypialni (temperatura, wilgotność, ciemność).

W bezsenności związanej z opóźnioną fazą zasypiania, oprócz metod, które opisałem powyżej można próbować cofać moment zasypiania kładąc się do łóżka 10-15 minut wcześniej każdego dnia, aż do osiągnięcia satysfakcjonującej długości snu nocnego. W cięższych przypadkach, lub gdy faza zasypiania jest opóźniona o 2-3 godziny i dłużej, stosuje się przesuwanie pory zasypiania do przodu. Jest to metoda dość efektywna, ale wymaga bardzo rygorystycznego pilnowania pór zasypiania, nawet po zakończeniu „przestawienia”. Pomocna może być również w procesie leczenia zaburzeń rytmu snu i czuwania jest fototerapia – naświetlanie się w odpowiednich godzinach specjalną lampą imitującą silne światło dzienne - 5-10 tysięcy luxów. Fototerapia, szczególnie w porach jesień-zima, stosowana jest również u dorosłych w leczeniu depresji sezonowej.

U starszych dzieci również farmakoterapia zaburzeń snu posiada stosunkowo mało przekonywujących dowodów. Większość leków stosowanych w tej grupie wiekowej w leczeniu zaburzeń snu jest stosowana z poza wskazaniami (czyli stodujemy leki zarejestrowane na inne choroby, np. leki przeciwdepresyjne, czy antyalergiczne).

Red.: Jakie skutki może wywołać bezsenność u dziecka?

dr M.S.: Zaburzenia snu prowadzące do niewystarczającej dla danego dziecka ilości snu mogą prowadzić do: zaburzeń wzrostu, zaburzeń zachowania, problemów z uczeniem się. W odróżnieniu od dorosłego dzieci niewyspane są bardziej nadpobudliwe i mają wyraźnie gorszą koncentrację (jak w ADHD). Dłużej utrzymująca się bezsenność prowadzi do pogorszenia nastroju, depresji, a nawet może zwiększać ilość prób samobóczych. Bezsenność u dzieci prowazi też do pogorszenia stanu fizycznago - wzrostu ciśniena  i przyrostu masy ciała. Na skutek zaburze snu pogarsza się ogólne zdrowie psychiczne oraz jakość życia zarówno samego dziecka jak i całej jego rodziny.

Red.: Bezsenność w ciąży – jaki może mieć wpływ na rozwijające się dziecko?

dr M.S.: W ciąży najczęściej występującą skargą dotyczącą snu jest uczucie zwiększonej senności w ciągu dnia oraz uczucie zmęczenia. Rzeczywiście w okresie ciąży zwiększa się ilość przesypianego czasu. I najprostszym rozwiązaniem na uczucie senności jest po prostu drzemka. Dlatego to nie zwiększona senność jest powodem do niepokoju dla lekarzy prowadzących kobiety ciężarne.

Okazuje się jednak, że wiele kobiet (66-90%) skarży się na bezsenność, zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży. Związane jest to raczej nie ze stężeniami hormonów, ale innymi czynnikami, które wpływają na jakość snu – dyskomfort fizyczny, bóle pleców, częste nocne oddawanie moczu, aktywność płodu, zespół niespokojnych nóg, okresowe ruchy kończyn podczas snu. Większość kłopotów ze snem po porodzie wynika z tego, że dziecko często w nocy bywa bardzo aktywne i wymaga karmienia. Nie zbadano dotychczas jak w tym okresie mogą wpływać na sen kobiety różne czynniki emocjonalne i psychologiczne, ale nie ulega wątpliwości, że istnieje bezpośredni związek poziomu nastroju i jakości snu. Im mniej snu, tym większe zaburzenia nastroju.

W późniejszych miesiącach ciąży sen jest utrudniony przede wszystkim przez konieczność znalezienia odpowiedniej pozycji oraz zrezygnowania z dotychczasowych nawyków i przyzwyczajeń, które pomagały w zaśnięciu, np. spania na brzuchu.

W tym wyjątkowym okresie mogą wystąpić „klasyczne” zaburzenia snu, takie same dla całe populacji. Na początku bezsenność. Powoduje skrócenie snu (które może być spowodowane również przez czynniki niezależne od kobiety), które prowadzi do ogólnego wzbudzenia, zwiększenia poziomu stresu oraz zaburzeń nastroju o o typie depresyjnym. I właśnie te konsekwence skrócenia czasu snu mogą powodować niekorzystne zdarzenia położnicze takie jak przedwczesny poród, niską masę urodzeniową dziecka (<2500g) oraz zwiększają u takiego dziecka ryzyko wystapienia chorób przewlekłych w wieku dorosłym.

Innym częściej występującym w ciąży zaburzeniem snu jest bezdech senny. Predysponują do niego fizjologiczne zmiany występujące w organizmie kobiety w czasie ciąży. Najczęstszym objawem bezdechu sennego jest chrapanie. Często możemy zauważyć, że właśnie ten objaw występuje o ciężarnej pierwszy raz w życiu oraz że ustępuje po porodzie. Bezdech senny zwiększa ryzyko wystąpienia nadciśnienia (z resztą nie tylko w ciąży). Natomiast nadciśnienie występujące w ciąży zwiększa ryzyko opóźnienia wzrastania wewnątrzmacicznego płodu oraz ryzyko porodu przedwczesnego.

Kolejnym często występującym w ciązy problemem zakłocającym sen jest Zespół niespokojnych nóg (z ang. RLS). Jest choroba charakteryzująca się występowaniem przed snem nieprzyjemnych odczuć w nogach, zmuszających do poruszania kończynami. Najbardziej charakterystycznym objawem jest całkowite ustępowanie objawów w trakcie poruszania kończynami i powrót dolegliwości po zaprzestaniu ruchów. Te nieprzyjemne uczucia i konieczność poruszania kończynami zwykle towarzyszy zasypianiu. Pacjenci opisując swoje dolegliwości używają różnych określeń, do najczęściej powtarzających się należą: „ból, dyskomfort, niewygoda, cierpnięcie, szarpanie, ciarki, kłucie, swędzenie”. Jeśli pojawia się w czasie ciąży, to zwykle po 20 tygodniu. U większości pacjentów z zespołem niespokojnych nóg (o ile nie u wszystkich), występują także okresowe ruchy kończyn we śnie (PLM). Jednak w odróżnieniu od pacjentów mających tylko okresowe ruchy kończyn (PLM), u pacjentów z oboma zespołami (RLS i PLM) ruchy mimowolne mogą występować także w czasie czuwania. Zespołowi niespokojnych nóg mogą towarzyszyć nasilone objawy lękowe i depresyjne. U niektórych pacjentów zaburzenia emocjonalne mogą być na tyle duże, że utrudniają normalne funkcjonowanie społeczne. Szacuje się, że objawy u 11% kobiet w ciąży.

Dr n. med. Michał‚ Skalski - psychiatra, jeden z pionierów medycyny snu w Polsce. Zał‚ożyciel i pierwszy kierownik Poradni Zaburzeń„ Snu przy I Katedrze w Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Wieloletni dydaktyk i wykł‚adowca.