Białaczki dziecięce - czy to wyrok?

Większości z nas na samą myśl o białaczce „robi się gorąco”, szczególnie jeżeli problem dotyczy naszych dzieci. Należy jednak pamiętać, iż w przypadku dzieci sytuacja wygląda nieco inaczej niż u dorosłych. Chorują one znacznie częściej na ten typ nowotworu, jednak z reguły pomimo cięższego przebiegu mają większą szansę na wyzdrowienie.

Uważa się, iż białaczki stanowią około 26% wszystkich nowotworów wieku dziecięcego. Istota choroby polega na nadmiernym i niekontrolowanym rozroście niedojrzałych prekursorów komórek układu krwiotwórczego. Takie komórki określane są mianem blastów. Białaczki oprócz podziału na podstawie linii komórkowych z których się wywodzą, dzieli się również ze względu na naturalny przebieg kliniczny (postacie ostre i przewlekłe). U dzieci w około 95% mamy do czynienia z typem ostrym. Przewlekłe białaczki szpikowe stanowią jedynie 3-5% przypadków.

Co predysponuje do rozwoju białaczki?

Istnieje długa lista chorób predysponujących do rozwoju białaczek, głównie na podłożu genetycznym. Szczególnie wyraźną korelację zauważa się m.in. w zespole Downa, anemii Fanconiego, zespole Shwachmana, agammaglobulinemii Brutona, zespole ataksja-teleangiektazja, zespole Blooma, zespole Wiskotta-Aldricha, a także zespole Rubinsteina-Taybiego.

Jakie badania wykonuje się w celu rozpoznania białaczki?

Podstawowym badaniem mającym decydujące znaczenie w postawieniu rozpoznania jest badanie szpiku kostnego. Aby wynik był pozytywny (świadczący o istnieniu choroby) należy stwierdzić ponad 25% blastów z linii limfoidalnej lub nielimfoidalnej. Oprócz tego wykonuje się również badania cytochemiczne, cytomorfologiczne jak i cytoenzymatyczne. Nie można zapominać także o badaniach immunofenotypowych i cytogenetycznych.

Do białaczek zalicza się:

Ostrą białaczkę limfoblastyczną

a. wywodzącą się z limfocytów B
b. wywodzącą się z limfocytów T

Ostrą białaczkę nielimfoblastyczną tzw. szpikowąa. z szeregu granulopoetycznego

b. z szeregu monocytowego
c. z szeregu erytropoetycznego
d. z szeregu megakariocytowego

Przewlekłą białaczkę szpikową

OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA

Ostra białaczka limfoblastyczna jest rozrostem komórek wywodzących się z linii komórkowej limfocytów, cechująca się dużym zróżnicowaniem pod względem morfologii, cytogenetyki jak i cytochemii. Białaczki z limfocytów T można identyfikować na podstawie specyficznych antygenów na powierzchni komórek (CD1, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7 oraz CD8). Białaczki z limfocytów B mają natomiast na powierzchni swoich komórek charakterystyczne dla nich antygeny CD19, CD20, CD10, a także HLA-DR oraz IgM.

Jakie są objawy ostrej białaczki limfoblastycznej?

Przebieg choroby może być zróżnicowany. Niekiedy białaczka może rozwijać się tygodniami lub miesiącami nie dając charakterystycznych objawów. Dziecko może być osłabione, senne, blade o zmiennym usposobieniu. Innym razem może przebiegać w sposób gwałtowny z wysoką gorączką, bólami w kościach, skazą krwotoczną, sugerując błędnie uogólnione zakażenie. Za typowy przebieg ostrej białaczki limfoblastycznej uważa się jednak okres rozwoju 2 do 6 tygodni. Rodzice zwykle zauważają u dziecka osłabienie, apatię, bladą skórę oraz śluzówki, niekiedy wybroczyny na skórze, częstsze występowanie siniaków, nawracające krwawienia z nosa lub błon śluzowych, bóle kończyn dolnych, gorączkę, a także powiększenie węzłów chłonnych.

Zobacz również:

Lekarz badając dziecko dodatkowo może wyczuć powiększoną wątrobą i śledzionę, symetrycznie powiększone i niebolesne węzły chłonne, ograniczenia ruchomości kończyn i bolesność podczas ucisku. Czasem możliwe jest wybadanie szmeru nad sercem, a także naciekania na jądra, ślinianki, skórę, złamania kręgów, zespół żyły szyjnej górnej lub cechy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

Jakie zmiany zauważa się w badaniach dodatkowych?

W badaniach stwierdza się przede wszystkim spadek stężenia hemoglobiny, płytek krwi oraz krwinek czerwonych, w rozmazie uwidaczniają się blasty, a OB jest podwyższone. Liczba krwinek białych może być prawidłowa, podwyższona lub obniżona. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się obecność powyżej 5 blastów na mm3, w badaniu kariotypowym pojawiają się translokacje, a stężenie kwasu moczowego rośnie. Oprócz tego wykonuje się również badania obrazowe klatki piersiowej, jamy brzusznej oraz kości, w których stwierdza się cechy świadczące o naciekaniu narządów oraz uszkadzaniu kości. Najważniejszym jest jednak badanie szpiku kostnego, w którym stwierdza się typowy rozrost komórek nowotworowych.

Jakie inne choroby mogę przypominać ostrą białączkę limfoblastyczną?

Zanim postawi się ostateczne rozpoznanie zawsze warto zastanowić się nad innymi chorobami przebiegającymi z podobnymi objawami. Są to m.in. niedokrwistość aplastyczna, małopłytkowość, choroba reumatyczna, mononukleoza zakaźna, nieziarniczy chłoniak złośliwy, limfocytoza zakaźna, neuroblastoma lub ostra białaczka nielimfoblastyczna.

OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA

Ostra białaczka szpikowa uznawana jest za najczęstszą postać białaczek wieku niemowlęcego. Dotyczy równie często chłopców jak i dziewcząt. Mechanizm choroby polega na rozroście komórek wywodzących się z linii komórkowej monocytów, granulocytów, erytrocytów lub megakariocytów.

Jaki jest obraz kliniczny choroby?

W zasadzie ostra białaczka szpikowa przebiega podobnie jak poprzednio opisywana postać limfoblastyczna. Głównymi objawami są małopłytkowość, niedokrwistość oraz osłabienie odporności. Stwierdza się jednak częstsze naciekanie struktur pozaszpikowych. Głównie dotyczy to ośrodkowego układu nerwowego, kości i skóry.

Jakich cech należy szukać w badaniach dodatkowych?

Aby postawić rozpoznanie wykonuje się podobne badania jak w ostrej białaczce limfoblastycznej. Większe znaczenia mają tutaj badania immunogenotypowe oraz cytochemiczne. W większości przypadków stwierdza się dodatnią reakcję z mieloperoksydazą lub sudanem czarny B, niekiedy dodatnią reakcję ze swoistą esterazą chlorooctanu, nieswoistą esterazą alfa-naftolu, dodatkowo hamowaną fluorkiem sodu. Wszystko uzależnione jest od typu ostrej białaczki szpikowej. W kariotypie należy spodziewać się m.in. translokacji 8,21; 15,17; 9,11; 3,3; 1,23 a także inwersji16 lub 3.

Jakie jest rokowanie?

Niestety w porównaniu do ostrej białaczki limfoblastycznej rokowanie jest gorsze. Ma na to wpływ wiele przyczyn. Szczególnie złej prognozy należy spodziewać się przy wysokiej leukocytozie, wieku poniżej 2 lat, zaburzeniach cytogenetycznych oraz typach M4 i M5. Również złe rokowanie wiąże się z postacią wtórną, do której doszło w wyniku leczenia innego nowotworu.

PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA SZPIKOWA

Przewlekłą białaczkę szpikową stwierdza się tylko w około 4% przypadków. Zazwyczaj rozwija się w okresie pokwitaniowym i prawie dwa razy częściej dotyczy chłopców. Istotą choroby jest rozrost komórek macierzystych szpiku. W przebiegu schorzenia dochodzi do charakterystycznej translokacji 9,22 (chromosom Philadelphia). Kodowane w ten sposób białko powoduje zmianę komórek hematopoetycznych w komórki białaczkowe. Z czasem proces przewlekły przechodzi w postać ostrą z towarzyszącym włóknieniem szpiku.

Jak wygląda obraz kliniczny i rokowanie?

Obraz kliniczny uzależniony jest od fazy (przewlekła, akceleracji, transformacji blastycznej). Objawy w pierwszej fazie są mało charakterystyczne. Zwykle jest to osłabienie, zaburzenia łaknienia, bóle brzucha i kości, utrata masy ciała, zwiększona potliwość. W badaniu stwierdza się powiększenie wątroby i śledziony, brak powiększenia węzłów chłonnych, czasami zmiany na skórze lub w ośrodkowym układzie nerwowym. W szpiku stwierdza się hiperplazję układu granulocytowego, pobudzenie układu megakariocytowego oraz stłumienie układu czerwonokrwinkowego. Mogą być również obecne blasty (poniżej 5%). Po 3-5 latach dochodzi do zaostrzenia choroby, szybko narasta leukocytoza, stan chorego ulega znacznemu pogorszeniu, gorączkuje, ma cechy niedokrwistości, małopłytkowość. Zwykle faza zaostrzenia kończy się fazą blastyczną i w krótkim czasie zgonem. Szansą dla tych pacjentów jest transplantacja szpiku. Zabieg taki należy jednak wykonać zanim choroba przejdzie w fazę transformacji blastycznej.

Piotr Kuc

***
Źródła:
Kubicka Krystyna, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010
Dobrzańska Anna, Ryżko Józefa, Pediatria, podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego, Urban&Partner, Wrocław 2010