Cukrzyca u dzieci

Na świecie rośnie liczba osób z cukrzycą. Szczególnie niepokojącym zjawiskiem jest coraz częstsza zapadalność na tę chorobę wśród dzieci i młodzieży. Jeszcze do niedawna cukrzyca typu 2 była niemalże wyłącznie przypadłością ludzi starzejących się. Dziś nierzadkim zjawiskiem są przypadki insulinooporności u bardzo młodych. Jakie są tego przyczyny? Jak przygotować dzieci do życia z tą chorobą, z rygorem, jaki narzuca?

Rozmowa z dr hab. n. med. Piotrem Fichną z Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

- Na świecie przybywa ludzi z cukrzycą. Światowa organizacja Zdrowia przewiduje, że w 2030 r. będzie ich 380 milionów. Cukrzyca coraz częściej atakuje dzieci. Czy to prawda ?

- W początku lat 90. w naszej klinice prowadzono bardzo precyzyjny rejestr dzieci chorujących na cukrzycę. Wtedy zapadalność na tę chorobę wynosiła około 4,5 na 100 tysięcy nieletnich poniżej 15. roku życia. Powolutku, ale ciągle podnosiła się, a po kilkunastu latach wzrosła prawie ...trzykrotnie!
Obserwujemy to zjawisko także w społeczeństwach, gdzie cukrzyca stale wykazuje wysoki poziom, jak na przykład w Skandynawii. Tendencja tego wzrostu jest wyraźna również i w innych krajach. Wynika to z prowadzonych tam statystyk. Obserwujemy wzrost zachorowań zarówno na cukrzycę typu pierwszego (insulinozależną), jak i typu drugiego. Nie mamy w tym drugim przypadku jeszcze precyzyjnych badań epidemiologicznych, ale zjawisko jest coraz bardziej widoczne.

Cukrzycy typu 1, jeśli tylko się ujawni klinicznie, nie sposób przeoczyć. Pojawiają się symptomy, które muszą zaniepokoić rodziców, opiekunów, lekarza rodzinnego. Myślę tu o nadmiernym pragnieniu, senności, osłabieniu, chudnięciu. Widać, że z dzieckiem dzieje się coś niedobrego.

Trudno rozpoznać chorobę w tej najwcześniejszej, niejawnej fazie. Kiedy pojawią się już zauważalne objawy – znaczy to, że choroba osiągnęła znaczące zaawansowanie. Niszczenie komórek wysp trzustkowych następuje bowiem 'milcząco" i dopiero kiedy sięgnie 85 procent całości, pojawiają się wyraźne objawy cukrzycy.

- Co możemy zrobić aby do tego nie doszło?

-Niewiele. Wiemy jak ten proces przebiega, ale nie wiemy co go rozpoczyna, ani jak go pohamować.
- A w cukrzycy typu 2? Do tej pory uważano ten typ cukrzycy za chorobę dorosłych, starzejących się ludzi. Teraz dotyka ona i dzieci.

- Faktycznie, cukrzyca typu 2 jest bardzo powszechna wśród osób dorosłych, ale od jakiegoś czasu, od jakiś 10 lat, na świecie szybko wzrasta liczba dzieci dotknięta tą chorobą. I w naszej klinice, po przebadaniu kilkuset dzieci z nadwagą i otyłością, okazało się, że w tej grupie 2/3 pacjentów ma bardzo poważne zaburzenia metaboliczne (przemiany materii). Zauważono podwyższone stężenie insuliny (insulinoporność), a także u wielu z nich podwyższony poziom cukru we krwi.

-Co to znaczy?

- Ni mniej, ni więcej, tylko to, że regulujące mechanizmy przemiany materii u tych dzieci zostały zachwiane i w nieodległym czasie z całą pewnością grozi im cukrzyca typu 2. Stąd alarmujący wniosek: otyłość jest poważnym zaczynem rozwijającej się cukrzycy typu 2, także otyłość u dzieci!
- Czy farmakoterapia może wspomagać te boje z nadwagą?

- Przy cukrzycy typu 2 postępującej za otyłością decydujące znaczenie ma dieta i ruch. Niekiedy, gdy styl życia całkowicie nie poddaje się poprawie, podaje się pigułki. Robimy to rozważnie , dostosowując terapię do konkretnego dziecka. Musi być to decyzja ostrożna, a każde działanie monitorowane. Podstawą jest jednak edukacja prowadzona przez lekarza lub przez właściwie przygotowane pielęgniarki. Konieczna jest także dobra współpraca ze specjalistami od ruchu i aktywności fizycznej.

Zobacz również:

- Jakie mogą być konsekwencje, dla dziecka nie w porę zdiagnozowanego i źle prowadzonego?

- Powikłania są dotkliwe, ich pojawianie się postępuje niepostrzeżenie i zrazu nieodczuwalnie. Z czasem prowadzą one do uszkodzenia naczyń krwionośnych, a tym samym do zaburzeń wzroku, układu nerwowego, nerek. I to do tego stopnia, że konieczna staje się dializa i nawet przeszczep nerki. Inny rodzaj komplikacji i wynikające z tego zagrożenia niosą stany niedocukrzenia. Wymienione tu powikłania spostrzegamy u dzieci i młodzieży chorujących na cukrzycę typu 1, z wieloletnim złym wyrównaniem metabolicznym, co musimy podkreślić, aby nie mylić ze sobą różnych typów tej choroby. Typ 2 cukrzycy, jeżeli wystąpi już w wieku rozwojowym, a nawet „jedynie” otyłość, dają inne powikłania, np. zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, stłuszczenie wątroby, często przeciążenie szkieletu, zaburzenia dojrzewania, ale najgorszym z nich wydaje się postępujące pogłębianie oporności na działanie insuliny oraz zaburzenie czynności komórek wydzielających insulinę – to w wieku dorosłym doprowadzi w końcu do takich powikłań, jak w źle kontrolowanej cukrzycy typu 1.

- Czym one grożą?

- W najcięższym przypadku uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, co wynika z "niedocukrzenia" mózgu. Osoby, które taki epizod przeszły, potrafią dostrzec i zinterpretować poprzedzającą go aurę: pocenie się podenerwowanie, brak koncentracji, uczucie głodu, Czasem mogą pojawiać się też objawy psychotyczne. Bywa jednak , że ta aura się nie pojawia, za to bez ostrzeżenia dochodzi do głębokich zaburzeń świadomości, utraty przytomności, drgawek.

- Tego wszystkiego mali pacjenci muszą się nauczyć. Przed nimi długa droga, którą muszą przeżyć z cukrzycą.

- Dziecko nie ma takiego poczucia odpowiedzialności, które stałoby na straży właściwej terapii, trwającej zresztą przez 24 godziny na dobę. Dziecko potrzebuje wsparcia, kogoś , kto nad nim czuwa i uczy podejmować decyzje w tylko z pozoru błahych sprawach: kiedy zjeść, kiedy podać i kiedy zwiększyć dawkę insuliny. Konieczne jest współdziałanie ze szkołą, szybka komunikacja z domem – z rodzicami.

- Cukrzyca typu 1 stawia niełatwe, jak widać, zadania przed edukacją. I to zarówno wobec samych dzieci, jak i wobec dorosłych opiekunów.

- Tak, zważywszy na fakt, że na cukrzycę chorują zarówno dzieci małe, jednoroczne, jak i przedszkolaki, uczniowie i zbuntowane nastolatki. Do każdego trzeba dotrzeć w innej formie, innej szukać motywacji. A to nie jest łatwe, zwłaszcza, że dziecko nie mogąc sobie poradzić, zaczyna uciekać od rzeczywistości. Pojawiają się kłamstewka i oszustwa w odczytywaniu wyników, przyjmowaniu posiłków. Nie są to cechy złego charakteru młodych pacjentów, ale przejaw ich bezradności wobec wymagań stawianych przez tę trudną chorobę. Edukacja musi być ciągła, powtarzalna, "szyta" na miarę pacjenta i jego możliwości. Jest to trudne.

-Dzieciństwo to także okres beztroski i zabawy. Dla chorych dzieci również. Jak pogodzić zabawę z ostrymi rygorami jakie diabetykom narzuca choroba? Na ile nowoczesna terapia, zwłaszcza farmakologia pomaga dzieciom dźwigać ten ciężar?

- Postęp w leczeniu cukrzycy jest ogromny. Co kilka lat owocuje on postępem w sposobie widzenia problemów tej choroby, w jej leczeniu. Badania koncentrują się na poszukiwaniu coraz lepszych rozwiązań kliniczno-farmakologicznych w dążeniu do naśladowania fizjologicznego uwalniania insuliny. Wyprodukowanie wysoko oczyszczonych insulin ludzkich, opracowanie nowoczesnych metod ich podawania – mam tu na myśli pompy insulinowe, a także i "peny" które są krokami milowymi w udoskonalaniu metod leczenia. Kolejnym bardzo istotnym osiągnięciem w doskonaleniu leczenia chorych na cukrzycę było wprowadzenie analogów insuliny ludzkiej.

- Czym są analogi insuliny, czym się różnią od innych insulin?

- Są produktami bardzo podobnymi do insuliny, uzyskanymi w drodze biotechnologii. Od insuliny ludzkiej różnią się jednym lub kilkoma aminokwasami. Zmiana cząsteczki spowodowała zmianę właściwości związanych głównie z ich wchłanianiem się z tkanki podskórnej do krwi. Konsekwencją tego jest przyspieszenie działania (analogi szybko działające) lub jego równomierne wydłużenie (analogi długo działające). Ich oddziaływanie na komórki organizmu wtedy, gdy już tam dotrą, jest praktycznie takie, jak insuliny ludzkiej.

- Jakie korzyści ma z tego pacjent, a zwłaszcza dziecko?

- Analogi przeciwdziałają późnym powikłaniom poprzez zapewnienie ogólnie lepszego wyrównania cukrzycy, znacząco poprawiają jakość życia ponieważ pozwalają zmniejszyć lub zmienić liczbę posiłków; można wyeliminować dodatkowe przekąski, które mają ochronić chore dziecko przed wystąpieniem hipoglikemii (znacznym i groźnym spadkiem poziomu glukozy we krwi), pozwalają zjeść coś to, na co mamy ochotę, czasem nawet ciastko, ponieważ istnieje możliwość dodatkowego podania kilku jednostek szybko działającego analogu insuliny, co zwłaszcza dla dzieci jest istotne. Analogi szybko działające wchłaniają się już po kilku, kilkunastu minutach, można je więc podać bezpośrednio przed posiłkiem (nie jest potrzebne zachowanie 30-45-minutowej przerwy między wstrzyknięciem, a początkiem posiłku, jak w przypadku insuliny ludzkiej). Można też bez trudu, doraźnie, wg potrzeby modyfikować dawki.

- Czy dzięki analogom reżim dietetyczny, jaki cukrzyca typu 1 narzuca choremu dziecku można złagodzić, uczynić nieco znośniejszym?

Na pewno tak. Można, jak wspomniałem, przesuwać w czasie podawanie posiłków. Wzrasta szansa utrzymania właściwych poziomów cukru w krwi po jedzeniu.

- Chorzy na cukrzycę wciąż mają nadzieję na wielki przełom w jej leczeniu. Skąd pana zdaniem on może nadejść? Z genetyki, biotechnologii, komórek macierzystych.

- Wszystkie te kierunki są obiecujące. Na wszystkich tych polach prowadzi się badania. Trudno powiedzieć która z tych dróg najszybciej doprowadzi do oczekiwanego przełomu. Bez względu jednak na to, jaka ona będzie - jedno jest pewne: oczekujących na nowości farmakologiczne nie zwalnia to z codziennego, żmudnego wykonywania zaleceń lekarzy. I to w wielu aspektach. Bo terapia cukrzycy jest jak krzesło oparte na czterech nogach: lekach, diecie, ruchu i edukacji. Żadnej z tych 'nóg" nie powinno zabraknąć.