Czy Twoje dziecko nie dojrzewa przedwcześnie?

Zapewne każdy rodzic patrząc na swoje dziecko mówi do siebie ”jak to młode pokolenie szybko dojrzewa, za naszych czasów tak nie było” Być może jest to tylko wrażenie dorosłego rodzica, który zapomniał jak sam wyglądał i zachowywał się w tym wieku. Kiedy jednak faktycznie mamy do czynienia z problemem przedwczesnego dojrzewania?

Jak rozpoznać taki stan i w jaki sposób temu zaradzić? Aby dobrze zrozumieć problem najpierw należy znać prawidłowy przebieg procesu dojrzewania.

PRAWIDŁOWY PROCES DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO

Procesem dojrzewania lub inaczej pokwitania, nazywamy rozwój wtórnych cech płciowych, zmian w budowie ciała oraz psychice. W warunkach prawidłowych proces dojrzewania zwykle zamknięty jest w ramach czasowym między 8 a 18 rokiem życia. To kiedy rozpocznie się ten okres zależy od dużej zmienności osobniczej.

Najwcześniej rozpoczyna się okres zmian somatycznych. Zwykle szybciej zaczynają dojrzewać dziewczynki. Jako pierwszy zauważa się rozwój gruczołów piersiowych między 8 a 13 rokiem życia. U chłopców pierwszą cechą jest powiększenie jąder do objętości powyżej 3 ml, zazwyczaj między 9 a 14 rokiem życia. Z czasem dochodzi do przyspieszania procesu wzrastania, czyli tzw. skoku wzrostu pokwitaniowego, rozwijają się anatomicznie i czynnościowo zewnętrzne jak i wewnętrzne narządy płciowe. U dziewczynek rozpoczyna się menarche, u chłopców spermarche. W tym okresie obie płci osiągają swój ostateczny wzrost oraz nabywają zdolności rozrodczej.

Oprócz zmian somatycznych w organizmie zaczynają w przenośni i dosłownie ”buzować hormony”. Rozpoczyna się gonadarche. Zwiększa się aktywność osi podwzgórze-przysadka-gonady w wyniku pulsacyjnego wzrostu wydzielania gonadoliberyny powodującej w efekcie wzrost wydzielania gonadotropin LH i FSH przez przysadkę, a także sterydów przez gonady. Jeszcze przed gonadarche rozpoczyna się tzw. adrenarche (zazwyczaj około 2 lata wcześniej), zwiększa się wydzielanie androgenów przez korę nadnerczy. Od tej fazy uzależniony jest rozwój owłosienia łonowego i pachowego głównie u dziewcząt. W okresie dojrzewania wzrasta równie wydzielanie hormonu wzrostu, insuliny, czynników wzrostowych, a także zwiększa się ilość ich receptorów w docelowych narządach.

PRZEDWCZESNE DOJRZEWANIE PŁCIOWE

Zgodnie z definicją przedwczesne dojrzewanie płciowe to pojawienie się wtórnych cech płciowych przed 8 rokiem życia w przypadku dziewcząt oraz przed 9 rokiem życia w przypadku chłopców.

W zależności od etiologii wyróżnia się 3 typy przedwczesnego dojrzewania:

Przedwczesne dojrzewanie niezależne od GnRH
Przedwczesne dojrzewanie zależne od GnRH
Izolowane przedwczesne dojrzewanie

Przedwczesne dojrzewanie płciowe zależne od gonadoliberyn

Nazywane jest inaczej prawdziwym lub centralnym. Cechą charakterystyczną tego typu dojrzewanie jest przedwczesny wzrost aktywności osi podwzgórze-przysadka-gonady. Ocenia się, że około 4 razy częściej dotyczy dziewczynek. Może być to zmiana idiopatyczna lub rzadziej efekt organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Zobacz również:

Pierwszy wariant , czyli w postać idiopatyczną stwierdza się u ponad 70-90% przedwcześnie dojrzewających dziewcząt i 10 do 30% chłopców. Znane są rzadkie przypadki występowania rodzinnego. Defekt cechuje się dużym dynamizmem, z różną kolejnością występowania objawów. Zwykle u około 40% dziewczynek progresja jest bardzo szybka, a menarche występuje już w pierwszym roku od rozpoczęcia dojrzewania. Należy pamiętać, że również szybko dochodzi do owulacji a co za tym idzie ryzyka ciąży! Postać wynikająca z uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego rozpoznawana jest przede wszystkim u chłopców. Zwykle jest to związane z rozwijającym się guzem (hamartoma).

Podstawowym celem leczenia jest zahamowanie dojrzewania, uzyskanie prawidłowej budowy ciała i rozwoju psychicznego. W tym celu stosuje się agonistyczne długo działające analogi gonadoliberyny. Początkowo powodują one pobudzenie wydzielania gonadotropin jednak w następnej fazie dochodzi do zmniejszenia liczby receptorów gonadoliberynowych w przysadce. Dlatego bardzo ważnym jest, aby dzieci przyjmowały stałą i wysoką dawkę leku.

Przedwczesne dojrzewanie płciowe niezależne od gonadoliberyn

Przedwczesne dojrzewanie płciowe niezależne od gonadoliberyn jest wynikiem autonomicznego wytwarzania steroidów płciowych lub gonadotropin. Do charakterystycznych cech należy brak harmonijnego postępu procesu dojrzewania. Do nadmiaru steroidów płciowych dochodzi zwykle w wyniku chorób gonad, nadnerczy lub wydzielania ektopowego przez nowotwory. Należy jednak nadmienić, iż ektopowe wydzielanie gonadotropin nie wpływa na przedwczesne dojrzewanie płciowe u dziewczynek. Nowotworami wydzielającymi gonadotropiny mogą być hepatoma, polyembrioma, teratoma, germioma, seminoma oraz chorioepithelioma. Do najczęściej występujących typów przedwczesnego dojrzewania płciowego zalicza się testotoksykozę, torbiele jajników oraz zespół McCune’a-Albrighta.

Testotoksykoza jest to występujące zwykle rodzinnie zaburzenie czynności jąder. Zmiana dziedziczona jest autosomalnie dominująco i cechuje się jedno czasowym dojrzewaniem komórek śródmiąższowych i rozrodczych bez wpływu gonadotropin. Dojrzewanie rozpoczyna się już przed 3 rokiem życia i charakteryzuje się dużą agresywnością. Niestety leczenie w tym przypadku jest tylko objawowe (leki przeciwandrogenne).

W przypadku torbieli jajników niestety nie są znane patomechanizmy powodujące ich powstawanie. Wiadomo jedynie, że zwiększenie wydzielanie FSH i LH w okresie niemowlęcym wydłuża się co wpływa na dojrzewanie większych pęcherzyków wydzielających estradiol a co za tym idzie powiększają się sutki, endometrium wykazuje cechy hiperplazji a także stwierdza się inne cechy przedwczesnego dojrzewania. Torbiele jajnika zawsze należy różnicować z guzami jajnika hormonalnie czynnymi jak i zespołem McCune’a-Albrighta. Leczenie polega na chirurgicznym usuwaniu dużych torbieli. W przypadku mnogich torbieli stosuje się dodatkowo octan medroksyprogesteronu, aby zahamować nawroty.

Zespół McCune’a-Albrighta polega na jedno czasowym dojrzewaniu komórek rozrodczych i śródmiąższowych bez wpływ gonadotropin. Za wystąpienie choroby wini się mutację białka G powodującą wydzielanie steroidów płciowych bez stymulacji gonadotropin. Do charakterystycznych cech uznaje się przedwczesne dojrzewanie płciowe, przebarwienia skórne oraz dysplazje włókniste kości. Zmiany pojawiają się już we wczesnym dzieciństwie. Ponadto mogą pojawić się hiperprolaktynemia, nadczynność przysadki, nadczynność przytarczyc, autonomiczna nadczynność tarczycy i gruczolakowaty przerost nadnerczy. Niestety leczenie jest wyłącznie objawowe

Izolowane przedwczesne dojrzewanie płciowe

Jest to ostatnia grupa chorób wywołujących przedwczesne dojrzewanie. Zalicza się do niej Thelarche praecox, Adrenarche praecos oraz Menarche praecox.

Thelarche praecox to izolowane powiększenie gruczołów piersiowych. Nie stwierdza się innych objawów świadczących o dojrzewaniu. Występuje między 1 a 4 rokiem życia i zwykle cofa się całkowicie. Za przyczynę podejrzewa się czynniki środowiskowe, pokarmy zawierające estrogeny lub niektóre substancje chemiczne.

Adrenarche praecox dotyczy zwykle dzieci od 5 a 7 roku życia. Choroba charakteryzuje się stopniowym zwiększaniem wydzielania androgenów, doprowadzając do szybszego wzrastania, trądziku, wzmożonego wydzielania potu, przedwczesnego owłosienia płciowego bez innych cech świadczących o procesie dojrzewania. Leczenie polega na stosowaniu leków przeciwandrogennych.

Menarche praecox to przedwczesne pojawienie się comiesięcznych krwawień, bez innych cech świadczących o procesie dojrzewania. Zwykle schorzenie nie wymaga leczenia i ustępuje samoistnie, a rozwój płciowy przebiega prawidłowo i o czasie.

Źródła:
Dobrzańska Anna, Ryżko Józefa, Pediatria, podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego, Urban&Partner, Wrocław 2010

Autor: Piotr Kuc