Fizjologia i zaburzenia oddawania moczu u dzieci

Wielu rodziców dzieci w wieku przedszkolnym staje przed problemem: jak nauczyć dziecko korzystania z toalety i  kiedy przestać zakładać pieluchę na noc. Kontrola nad oddawaniem moczu (mikcją) jest umiejętnością, którą dziecko nabywa wraz z wiekiem, podobnie jak umiejętność chodzenia lub mówienia. Z doświadczenia wiemy, że niektóre dzieci już w drugim roku życia potrafią zgłaszać swoje potrzeby fizjologiczne, a inne nabywają tę umiejętność znacznie później.

W medycynie wieku rozwojowego wyznaczono granicę piątego roku życia, w którym dziecko powinno kontrolować oddawanie moczu w dzień i w nocy. Jeśli dziecko po skończeniu 5. lat nadal się moczy, jest to wskazanie do zasięgnięcia porady lekarskiej w tym zakresie.

Naukę korzystania z nocnika powinno rozpoczynać się między 2. a 3. rokiem życia. Dziecko najpierw nabywa zdolność kontroli mikcji w ciągu dnia, a następnie w nocy. Edukacja w tym zakresie powinna przebiegać możliwie jak najbardziej bezstresowo dla dziecka. Wprowadzenie systemu nagród za „zrobienie siusiu do nocniczka” działa na dzieci motywująco. Niedopuszczalne natomiast jest karanie dziecka za zmoczenie spodni lub łóżka w nocy.

Może to doprowadzić do rozwoju nieprawidłowych zachowań mikcyjnych, a w skrajnych przypadkach do zaburzeń psychicznych o charakterze nerwicowym. Niekiedy wśród rodziców spotyka się nieprawidłowe postępowanie w postaci nakazywania dziecku długotrwałego siedzenia na nocniku do czasu opróżnienia pęcherza. Dziecko, które w okresie przedszkolnym ma mniejsze możliwości koncentracji niż osoba dorosła, odbiera takie postępowanie jako karę, co nie sprzyja nauce kontroli nad własnym pęcherzem. W początkowej fazie nauki kontroli mikcji przydatne wydają się być nocniczki z melodyjkami, które zaczynają grać, gdy dziecko zrobi siusiu.

Kolejnym krokiem w nauce kontroli oddawania moczu jest pozbycie się pieluchy w nocy. Dla wielu rodziców jest to trudna decyzja, którą odsuwają w czasie. Wiąże się ona z pewnymi niedogodnościami pod postacią mokrego łóżka i koniecznością nocnego wstawania, dlatego odstawienie pieluch powinno nastąpić w okresie, gdy mamy więcej czasu dla dziecka, np. w wakacje. Celem zminimalizowania ryzyka mokrych nocy, powinniśmy przestrzegać kilku zasad:
• przyjmowanie płynów powinno być rozłożone równomierne w ciągu całego dnia, aby dziecko nie „nadrabiało” picia w godzinach popołudniowych i wieczornych, gdyż wtedy zwiększona produkcja moczu przesuwa się na godziny nocne,
• 2 godziny przed snem dziecko nie powinno przyjmować płynów,
• przed snem dziecko powinno opróżnić pęcherz, aby zasypiać z „czystym kontem”, czyli pustym pęcherzem, w którym będzie gromadził się mocz przez całą noc,
• codziennie rano rodzice powinni znaleźć czas na pochwalenie dziecka, iż udało mu się pozostać suchym przez całą noc,
• na początku nauki kontroli mikcji w nocy wskazane jest używanie ceratek pod prześcieradło, aby nie dochodziło do zmoczenia materaca skutkującego przykrym zapachem.

Nauczenie dziecka kontroli nad własnym pęcherzem jest procesem czasochłonnym i niekiedy frustrującym dla rodziców. Ważne jest, aby tej frustracji nie przenosić na dzieci, gdyż mokre spodnie lub łóżko w nocy nie jest objawem „lenistwa” dziecka, tylko wypadkiem podczas nauki, takim samym jak przekręcony wyraz podczas nauki mowy czy upadek podczas nauki chodzenia.

Zaburzenia oddawania moczu

Zaburzenia oddawania moczu mogą prezentować się różnymi objawami (rzadkie lub bardzo częste mikcje, nawrotowe zakażenia układu moczowego i inne), ale moczenie dzienne i moczenie nocne są najbardziej charakterystyczne i przykuwają uwagę rodziców.

Najczęstszym problemem jest moczenie nocne, a jeżeli nie towarzyszą temu żadne inne objawy pod postacią zaburzeń oddawania moczu w ciągu dnia, ani zmiany anatomiczne dróg moczowych nazywamy je monosymptomatycznym moczeniem nocnym. W przeciwnym razie moczenie nocne ze współistnieniem innych objawów nazywamy - niemonosymptomatycznym moczeniem nocnym.

Monosymptomatyczne moczenie nocne dotyczy mniej niż połowy dzieci moczących się w nocy według standardów diagnostyczno-terapeutycznych opracowanych przez International Children’s Continence Society. W warunkach prawidłowych dziecko do końca piątego roku życia powinno kontrolować oddawanie moczu w ciągu dnia, jak i w nocy. Jeżeli tak nie jest, to rodzice powinni zwrócić się o pomoc do lekarza rodzinnego celem rozpoczęcia diagnostyki i leczenia tego schorzenia. Podstawą dobrego rozpoznania jest dobrze zebrany wywiad chorobowy i skrupulatne badanie dziecka, tak aby nie przeoczyć istotnych wskazówek mogących pomóc w postawieniu prawidłowego rozpoznania, a co za tym idzie właściwego leczenia. Bardzo pomocny we wstępnej diagnostyce jest dziennik mikcji, czyli 48h obserwacja ile dziecko przyjmuje płynów i ile i jak często oddaje mocz.

Pomimo, że większość pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu cierpi na moczenie nocne i nie wiążę się to z innymi patologiami, podstawowe badania laboratoryjne i obrazowe powinny zostać wykonane celem wykluczenia innych współistniejących nieprawidłowości.

Podstawowe parametry laboratoryjne, takie jak: morfologia krwi obwodowej, poziom mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, poziom sodu i potasu oraz badanie ogólne moczu i posiew moczu powinny zostać wykonane celem wykluczenia schorzeń nerek, cukrzycy, zakażenia układu moczowego czy innych chorób mogących przebiegać z moczeniem.

Oprócz podstawowych badań laboratoryjnych, każde dziecko z moczeniem nocnym powinno mieć wykonane badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej z oceną nerek i pęcherza moczowego przed i po oddaniu moczu. Pozwala to na wykluczenie nieprawidłowości anatomicznych w budowie układu moczowego oraz na orientacyjną ocenę pojemności pęcherza moczowego i zalegania moczu po mikcji.

W przypadku stwierdzenia dodatkowych objawów w postaci moczenia dziennego, parć naglących, nawrotowych zakażeń układu moczowego, konieczne jest rozszerzenie diagnostyki o badanie uroflowmetryczne, a niekiedy o pełne badanie urodynamiczne.

Problem moczenia nocnego dotyczy olbrzymiej grupy dzieci. Szacuje się, na podstawie badań populacyjnych, iż aż 6% dzieci w wieku 5-14 lat boryka się z tym problemem. W skali Polski daje to około 240 000 małych pacjentów. Co prawda wraz z wiekiem problem ten zmniejsza się, gdyż w wieku 6 lat 12,7% dzieci nadal się moczy w nocy, odsetek ten spada do 3,7% dzieci w wieku 12-14 lat, niemniej jednak jeśli nie podejmie się leczenia we właściwym czasie to 1% pacjentów wchodzących w okres dorosłości nadal będzie miało ten problem.

Konsekwencje bagatelizowania problemu zaburzeń oddawania moczu mogą nieść za sobą poważne następstwa zdrowotne i psychologiczne dla dziecka. Opóźnienie wykrycia wad wrodzonych układu moczowego, których objawem mogą być zaburzenia w oddawaniu moczu, mogą doprowadzić do uszkodzenia nerek, nadciśnienia, a w skrajnych przypadkach do ich schyłkowej niewydolności i konieczności leczenia nerkozastępczego czyli dializoterapii. Znacznie większą grupę pacjentów stanowią dzieci, u których moczenie nie jest związane z inną chorobą, jednak dzieci te również ponoszą konsekwencje zaniedbania ich leczenia. W wielu badaniach wykazano, że dzieci które moczą się mają znacznie niższą samoocenę od rówieśników, są obiektem drwin w swoim środowisku i znacznie częściej dotyczy ich syndrom wykluczenia z grupy rówieśniczej. W przeszłości uważano, iż problemy psychologiczne wywołują moczenie.

Obecnie zwraca się uwagę na fakt, poparty wieloma badaniami na dużych grupach pacjentów, że to zaburzenia oddawania moczu są źródłem zaburzeń w sferze życia psychicznego i po ich wyleczeniu zaburzenia te ustępują.

Podsumowując należy podkreślić, że obecnie są dostępne skuteczne metody leczenia pacjentów z zaburzeniami mikcji i dzieci mają do nich prawo, aby nie cierpieć fizycznie i psychicznie. Niedocenianie tego problemu niesie za sobą liczne negatywne skutki dla małych pacjentów i ich rodzin obecnie, jak i w przyszłości.

dr med. Grzegorz Paruszkiewicz - chirurg dziecięcy, lekarz zajmujący się diagnostykąi leczeniem moczenia nocnego u dzieci