Infekcyjne zapalenie wsierdzia u dzieci
Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest szerszym pojęciem obejmującym takie choroby jak ostre zapalenie wsierdzia, podostre zapalenie wsierdzia, a także zapalenie wsierdzia o etiologii wirusowej i grzybiczej. Proces chorobowy najczęściej obejmuje zastawki serca, jednak może również dotyczyć jam serca, naczyń dochodzących i odchodzących od serca, a także ciała obce znajdujące się w nim, m.in. sztuczne zastawki lub elektrody stymulatora.
U kogo najczęściej dochodzi do rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia?
Najczęściej do infekcyjnego zapalenia wsierdzia dochodzi na podłożu wrodzonych oraz nabytych wad serca, jednak warto dodać, iż średnio co 10 chore dziecko nie ma patologii w obrębie układu krążenia. Szczególnie predysponowane do rozwinięcia infekcyjnego zapalenia wsierdzia są dzieci z wrodzonymi wadami serca pod postacią przetrwałego przewodu tętniczego, ubytku przegrody międzykomorowej, wady zastawki aortalnej oraz z zespołu Fallota. W przypadkach, których nie udało się poznać czynnika sprawczego bierze się pod uwagę możliwość zakażenia bakteryjnego podczas zabiegów stomatologicznych bądź chirurgicznych. Często zła higiena jamy ustnej u dzieci z wadami serca znacznie zwiększa ryzyko rozwoju bakteriemii.
Czym może być spowodowane infekcyjne zapalenie wsierdzia?
Sprawcami rozwoju zapalenia mogą być zarówno bakterie, wirusy jak i grzyby, nie mniej największą i najczęstszą grupę stanowią bakterie. Są to m.in. paciorkowce alfa-hemolizujące, gronkowce, paciorkowce grupy D, a także grupa bakterii określana jako HACEK, od pierwszych liter nazw bakterii: Haemophilus, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella species oraz Kingella kingae. Do zdecydowanie rzadszych należą zakażenia grzybicze, w których głównym sprawcą jest Candida.
Jakie są objawy choroby?
Zwykle początkowe objawy są mało charakterystyczne, czasem wręcz niewielkie. Pierwszym objawem może być przedłużająca się gorączka. Często przez dłuższy, niekiedy trwający nawet kilka miesięcy, czas jest to jedyny objaw, w części przypadków skorelowany z utratą masy ciała. Zdarza się jednak tak, iż początek choroby przebiega w sposób gwałtowny i ostry z wyczerpaniem organizmu i pojawiającą się wysoką przerywaną gorączką. W większości przypadków objawy stanowią jednak raczej średnią tych dwóch skrajnych przypadków. Najczęściej choroba rozpoczyna sie stanami podgorączkowymi oraz narastaniem gorączki w godzinach popołudniowych. Dziecko jest osłabione, ma nudności i wymioty, skarży się na ból głowy, co jakiś czas dochodzi do dreszczy, a także pojawiają się bóle mięsni oraz stawów. Niekiedy opisywanym objawom towarzyszą również zmiany zatorowe.
Zobacz również:
W badaniu stwierdza się czasem powiększona śledzionę oraz wybroczyny na skórze. Nad sercem możliwe jest nie tak rzadko wysłuchanie szmeru. W przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia o etiologii gronkowcowej szczególnie często dochodzi do rozwoju licznych powikłań w postaci ropni mózgu, grzybiczych tętniaków, zatorów, wylewów krwi, podrażnienia opon mózgowych, ogniskowych objawów neurologicznych, a także wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Ropnie mogą występować również w mięśniu sercowym. Co prawda do rzadkości, nie mniej możliwe są również zmiany w obrębie płuc.
Dość charakterystyczne dla choroby są objawy skórne. Warto jednak dodać, iż w związku z coraz skuteczniejszym leczeniem zmiany te obserwuje się bardzo rzadko. Są to m.in. tzw. guzki Oslera, czyli zmiany rozmiarów ziarna grochu zlokalizowane śródskórnie w obrębie opuszków palców rąk i stóp, wrażliwe na ucisk. Inną zmianą jest objaw Janewaya, czyli niebolesne i niewielkie zmiany o charakterze rumieniowym bądź krwotocznym w obrębie dłoni i stopów. Pod paznokciami tworzą się niekiedy podobne do drzazgi krwotoki, a na spojówkach bądź siatkówce plami Rotha, czyli krwotoki z charakterystycznym centralnym przejaśnieniem.
Jak stawia się rozpoznanie?
Podstawowym badaniem laboratoryjnym, które należy wykonać przy podejrzeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest niewątpliwie posiew krwi. Aby był uznany za dodatni, należy wyhodować bakterie minimum w dwóch oddzielnych probówkach z krwią pobraną w odstępie 12-godzinnym. Innym możliwym kryterium są 3 probówki krwi z dodatnim posiewem na cztery pobrane jednak z założeniem, iż między pobraniem pierwszej i ostatniej minęła co najmniej 1 godzina.. Za pomocą innych badań laboratoryjnych można stwierdzić m.in. zwiększone stężenia białka C, przyśpieszone opadanie krwinek czerwonych, niedokrwistość, leukocytozę, hipergammaglobulinemię, obecność krążących kompleksów immunologicznych, krioglobulinemię, zmniejszone stężenie dopełniacza, obecność czynnika reumatoidalnego, krwiomocz, azotemię oraz wzrost stężenia kreatyniny.
Bardzo ważne są również badania echokardiograficzne. Stwierdzenie echa sugerującego ruchomą narośl bakteryjną na zastawkach serca jest w zasadzie objawem patognomonicznym. Dzięki badaniu echo można dodatkowo rozpoznać nowo powstałą niedomykalność zastawki.
Jakie jest rokowanie?
Zanim wprowadzone zostały do użytku antybiotyki śmiertelność w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia była niemal 100 procentowa. Obecnie dzięki postępowi medycyny przeżywa około 80% osób chorych., jednak w 50-60% dzieci dochodzi niestety do powikłań, pod postacią niewydolności krążenia. Cały czas groźne dla chorych są tworzące się w przebiegu schorzenia zatory tętnicze. W literaturze opisywane były również przypadki tętniaków grzybicze, utrudnienia w przepływie krwi przez zmienione zastawki, a także pęknięcia zatoki Valsalvy.
Jak leczy się infekcyjne zapalenie wsierdzia?
Leczenie polega przede wszystkim na stosowaniu zwykle przez okres 4 do 8 tygodni antybiotykoterapii. Lek powinien być dobrany na podstawie wyników posiewów, a także w zależności od przebycia ewentualnych zabiegów kardiochirurgicznych bądź posiadania protez. Jeżeli w przebiegu choroby doszło do powstania ciężkiej zastoinowej niewydolności serca zwykle zachodzi konieczność interwencji kardiochirurgicznej. Podobne wskazania dotyczą zakażeń protez, ropni w obrębie serca. Bardzo ważna jest odpowiednia profilaktyka, szczególnie dzieci z nabytymi i wrodzonymi wadami serca, u których o wiele łatwiej dochodzi do rozwijania się bakteriemii po zwykłych zabiegach stomatologicznych czy diagnostycznych. W tym celu należy podawać krótko przed i po zabiegu odpowiednio dobrany antybiotyk.
Autor: Piotr Kuc
Źródła:
Richard E.Behrman, Podręcznik pediatrii-Nelson, Wydawnictwo Naukowe PWN Sp. z o.o., Warszawa 1996
Dobrzańska Anna, Ryżko Józefa, Pediatria, podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego, Urban&Partner, Wrocław 2010
Komentarze do: Infekcyjne zapalenie wsierdzia u dzieci