Kiedy podejrzewać u dziecka wrodzone zaburzenia krzepnięcia krwi?

Zaburzenia krzepnięcia krwi to efekt niedoborów czynników krzepnięcia doprowadzających do defektu wytwarzania trombiny. Wiąże się to z upośledzeniem powstawania fibryny, związku niezbędnego przy tworzeniu się skrzepów. Jeżeli problem dotyczy pojedynczych czynników krzepnięcia zwykle mamy na myśli wrodzone niedobory.

W przypadku niedoborów wielu czynników krzepnięcia jednocześnie, zazwyczaj chodzi o nabyte zaburzenia krzepnięcia, takie jak: choroby wątroby, choroba krwotoczna noworodków lub rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe.

Do wrodzonych zaburzeń krzepnięcia zalicza się przede wszystkim:

Chorobę von Willebranda
Hemofilię A
Hemofilię B
rzadziej spotykane niedobory czynnika: I, II, V, VII, X, XI, XIII

CHOROBA VON WILLEBRANDA

Uznaje się, iż choroba von Willebranda jest najczęstszym wrodzonym zaburzeniem krzepnięcia krwi. Prawidłowo tzw. czynnik von Willebranda znajduje się we krwi w postaci kompleksu z czynnikiem VIII . Takie połączenie chroni czynnik VIII przed proteolityczną degradacją. Dodatkowo czynnik von Willebranda odgrywa ważną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu płytek krwi. W przypadku jego niedoboru stwierdza się jednoczenie wtórny niedobór czynnika VIII.

Choroba von Willebranda dziedziczy się autosomalnie dominująco (rzadko recesywnie). W zależności od stopnia niedoboru wyróżnia się 3 typy oraz wiele podtypów choroby, przy czym najłagodniejszy i często bezobjawowy przebieg kliniczny ma typ 1. Stwierdza się go nawet w 75-80% przypadków. Typ 3 charakteryzuje się występowaniem śladowych ilości czynnika von Willebranda, czego przejawem są nasilone krwawienia. Typ 2 cechuje się dużą różnorodnością, jednak zwykle objawy są łagodne lub umiarkowane.

Kiedy podejrzewać u dziecka chorobę von Willebranda?

Za najczęstszy objaw uznaje się krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej oraz nosa, dochodzi do nich również po zabiegach stomatologicznych. Choroba może ujawniać się w postaci obfitych i przedłużonych krwawień miesiączkowych. Czasami mogą to być podskórne wylewy krwi. Wszystko uzależnione jest jednak od postaci z która mamy do czynienia. Zwykle typ 1 wykrywany jest przypadkowo podczas badań wykonywanych z innego powodu, najczęściej w wieku młodzieńczym lub u osoby dorosłej. Typ 3 ma zdecydowanie gorszy przebieg. Oprócz wymienionych objawów często dochodzi do nasilonych krwawień po urazach lub zabiegach, a także wylewów krwi do stawów powodujących ich uszkodzenie. W typie 2 zwykle nie stwierdza się krwawień dostawowych, natomiast pozostałe objawy mają raczej charakter umiarkowany.

Jak stawia się rozpoznanie?

Aby postawić rozpoznanie zazwyczaj wykonuje się oznaczenia tzw. czasu kaolinowo-kefalinowego, stężenia czynnika VIII, czasu krwawienia, a także oznaczenia aktywności czynnika von Willebranda jako kofaktora rystocetyny oraz antygenu czynnika von Willebranda. Istotnym badaniem jest również analiza multimerów metodą elektroforezy na żelu agarowym. Szczególnie trudne może okazać się postawienie rozpoznania w przypadku postaci łagodnych, ponieważ podstawowe badania mieszczą się zwykle w granicach normy.

Zobacz również:

Czy możliwe jest leczenie?

Leczenie uzależnione jest od typu choroby z którym mamy do czynienia. W przypadku postaci łagodnej (typ 1) stosuje się desmopresynę zwiększającą kilkakrotnie stężenie czynnika von Willebranda oraz czynnika VIII. Desmopresynę można stosować również w niektórych podtypach typu 2, przy czym jest ona przeciwwskazana dla podtypu 2B. W typie 3 jest nieskuteczna. Istotne w leczeniu choroby jest również wspomaganie antyfibrynolityczne. O ile w postaciach łagodnych wystarcza hamowanie krwawienia, w typie 3 należy podawać koncentraty czynnika VIII z multimerami czynnika von Willebranda.

HEMOFILIA A i B

Hemofilia A i B to choroby wynikające odpowiednio z niedoboru czynnika VIII i IX. W zasadzie mają podobny obraz kliniczny, uzależniony w obu przypadkach od stopnia niedoboru danego czynnika. Zdecydowanie częstsza jest hemofilia A, stwierdzana u 1 na 16000 osób. Ocenia się, iż hemofilia B występuje około 7 razy rzadziej. Fizjologicznie wartości opisywanych czynników krzepnięcia powinny mieścić się w graniach 50-150%. Stan poniżej 2% ocenia się jako ciężki. Postać umiarkowana to 2-5% normy, natomiast 5-25% jest uznawana za łagodną. Istnieje również tzw. hemofilia utajona, jeżeli wartości czynników krzepnięcia mieszczą się w granicach 25-50%.

Choroba dziedziczy się w sposób recesywny związany z płcią. Oznacza to, iż chorują mężczyźni, natomiast kobiety są nosicielkami wadliwego genu. W związku z powyższym, w przypadku chorego mężczyzny wszyscy synowie będą zdrowi, a wszystkie córki będą nosicielkami.

Kiedy podejrzewać hemofilię?

Objawy uzależnione są od postaci choroby. W przypadkach ciężkich wylewy krwi mogą pojawić się już po 1 roku życia, kiedy to zwiększa się aktywność dziecka, a co za tym idzie urazowość. Około 2-3 roku życia mogą pojawiać się krwawienia do stawów. Głównie są one zlokalizowane w stawach skokowych, kolanowych oraz łokciowych. Na początku dziecko może skarżyć się na uczucie mrowienia i drętwienia. Z czasem jednak zmianom tym zwykle towarzyszy duża bolesność, powiększenie stawu, a także ucieplenie okolicy. Dodatkowo mogą pojawić się przykurcze zgięciowe. Po kilku tego typu incydentach w tym samym stawie dochodzi do jego uszkodzenia, zniszczeniu ulega chrząstka, tworzą się zmiany kostne. Określa się to mianem artropatii hemofilowej.

Innym rodzajem zmian są krwawienia do mięśni. Są one zwykle rozległe i bolesne. Jeżeli są duże, mogą powodować ucisk na naczynia i nerwy, a to doprowadza do niedokrwienia i niedowładów. Zmiany te mogą powodować również tworzenie się guzów rzekomych kości, a nawet doprowadzać do złamania kości.

U dzieci chorych na hemofilię często dochodzi do krwawień z nosa lub migdałków. Szczególnie nasilone są te objawy podczas infekcji lub urazów. Opisywane są również krwawienia z błony śluzowej jamy ustnej, przewodu pokarmowego, a także krwiomocz. Duże zagrożenie wiąże się z pourazowymi krwawieniami do wnętrza czaszki lub narządów wewnętrznych.

Jak stawia się rozpoznanie?

Podstawą rozpoznania są oczywiście charakterystyczne objawy kliniczne uzupełniane wywiadem rodzinnym i badaniami układu krzepnięcia. Nie zawsze choroba musi być przekazana z pokolenia na pokolenie. W około 30% są to zmiany powstałe de novo. Podstawowym badaniem jest ocena czasu kaolinowo-kefalinowego (w przypadku hemolityków jest on wydłużony). Czas protrombinowy jest prawidłowy. W celu określenia rodzaju niedoboru należy zbadać osocze pacjenta zmieszane z osoczem niezawierającym czynnika VIII lub IX.

W jaki sposób leczy się hemofilię?

Podstawową metodą leczenia jest uzupełnianie niedoborów odpowiedniego czynnika krzepnięcia krwi. W tym celu stosuje się liofilizowane koncentraty czynnika VIII lub IX. Obecnie najlepszym rozwiązaniem jest podawanie koncentratów rekombinowanych, wysokooczyszczonych. Są one wolne od wirusów. Dostępne są również preparaty osoczopochodne, które mimo, iż uznawane są za bezpieczne zawsze stanowią minimalne ryzyko przeniesienia wirusów. Niedoborowe czynniki krzepnięcia zaleca się przyjmować regularnie, kilka razy w tygodniu oraz na tzw. żądanie, w przypadku wystąpienia krwawienia.

Stosuje się również leczenie wspomagające. Polega ono na podawaniu leków antyfibrynolitycznych w przypadku wystąpienia krwawień z dziąseł, nosa, po ekstrakcji zębów itp. Innym rodzajem leczenia wspomagającego są ćwiczenia rehabilitacyjne. Stosuje się je przede wszystkim u osób cierpiących na wylewy do stawów i mięśni. W przypadku przewlekłych wylewów dostawowych można rozważyć również leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub kortykosteroidami.

Autor: Piotr Kuc

***
Źródła:
Kubicka Krystyna, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010
Andrzej Szczeklik, Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, wyd. Medycyna praktyczna 2011