Nerwiak płodowy - najczęstszy nowotwór złośliwy okresu noworodkowego

Nerwiak płodowy inaczej nazywany nerwiakiem zarodkowym współczulnym uznawany jest za najczęstszy nowotwór złośliwy występujący wśród noworodków, stanowiąc 34-54% rozpoznań chorób rozrostowych w tej grupie wiekowej. Jest również najczęstszym guzem litym zlokalizowanym poza ośrodkowym układem nerwowym.

Ocenia się, że stanowi około 7% wszystkich nowotworów wieku dziecięcego, z czego połowa dotyczy dzieci w wieku poniżej 2 lat. Chłopcy chorują nieco częściej niż dziewczynki.

Jak dochodzi do rozwoju guza?

Nerwiak płodowy powstaje w wyniku defektu różnicowania się pierwotnych komórek grzebienia nerwowego do rdzenia nadnerczy i zwojów współczulnych okołordzeniowych. Cechą charakterystyczną nowotworu jest delecja dystalnego fragmentu ramienia krótkiego chromosomu 1. (dotyczy około 80% chorych), a także stwierdzana w 25% przypadków amplifikacja N-myc. Schorzenie częściej współwystępuje z chorobą Hirschsprunga lub neurofibromatozą, a także z zespołem hydantoinowym i alkoholowym. W nerwiaku obserwuje się również zjawisko samoistnego dojrzewania (polega ono na przechodzeniu postaci złośliwej w łagodną) oraz zjawisko zanikania przerzutów po usunięciu ogniska pierwotnego.

Jakie są objawy nerwiaka płodowego?

Obraz kliniczny uzależniony jest przede wszystkim od umiejscowienia i rozległości zarówno ogniska pierwotnego jak i przerzutów. Guz może rozwinąć się w zasadzie w każdym zakątku ciała, w którym tworzą się elementy układu współczulnego. W około 70% zlokalizowany jest w jamie brzusznej, w 15% śródpiersiu, a w około 5% miednicy. Opisywane były również przypadki licznych przerzutów do kości, bez rozpoznania ogniska pierwotnego. Do przerzutów dochodzi w wyniku rozsiewu poprzez naczynia krwionośne lub limfatyczne. Najczęstszą ich lokalizacją są kości, wątroba, szpik oraz skóra. Do zdecydowanie rzadszych należą m.in. mózg i płuca.

Jeżeli guz zlokalizowany jest w jamie brzusznej najczęściej pojawiają się mało swoiste objawy. Są to zwykle wymioty, bóle brzuch oraz niechęć do jedzenia. W badaniu palpacyjnym możliwe jest wyczucie twardej, nieregularnej i niebolesnej na ucisk zmiany, zlokalizowanej głęboko pod powierzchnią skóry. Czasem objawy mogą nie występować, a nowotwór rozpoznaje się podczas wykonywania badania ultrasonograficznego z innych powodów. Szczególnie u młodszych dzieci może dochodzić do krwawienia z guza z towarzyszącym gwałtownym powiększeniem zmiany, spadkiem ciśnienie tętniczego oraz zblednięciem skóry.

W przypadku nerwiaków zlokalizowanych w zwojach przykręgosłupowych może dochodzić do ich wnikania w przestrzeń kanału kręgowego, czego efektem będzie ucisk na rdzeń kręgowy. W wyniku ucisku możliwe będą liczne objawy neurologiczne: niedowłady, porażenia kończyn, zaburzenia oddawania moczu lub stolca, przeczulica lub ułożenie przymusowe ciała.

Zobacz również:

Uważa się, iż lokalizacje guzów poza jamą brzuszną przebiegają klinicznie łagodniej niż wcześniej opisywane. W przypadku umiejscowienia w obrębie środkowej lub dolnej części klatki piersiowej podejrzenia padają początkowo na zapalenie płuc, ze względu na brak objawów. Jeżeli lokalizacja dotyczy śródpiersia górnego może rozwijać się tzw. zespół żyły głównej górnej i górnego śródpiersia wraz z cechami niewydolności oddechowej. Zmiany w obrębie szyi mogę przebiegać pod postacią zespołu Hornera.

Objawy mogą być związane również z występowaniem przerzutów. W przypadku szczególnie częstych zmian wtórnych w obrębie kości starsze dziecko może skarżyć się na ból w kościach lub problemy z poruszaniem się. Dość charakterystyczne dla nerwiaka płodowego są również przerzuty do oczodołu dając tzw. wylewy okularowe.

Nie można zapominać również o innych objawach współwystępujących z neuroblastoma. Może być to encefalopatia móżdżkowa pod postacią oczopląsu, ataksji, chwiania się głowy lub skurczów mioklonicznych. Podobnie jak w przypadku przerzutów objawy z reguły ustępują po usunięciu ogniska pierwotnego. Mimo znacznego postępu medycyny nie poznano jeszcze przyczyny współistnienia tego zespołu.

W wyniku nadmiernego wydzielania wazoaktywnego peptydu jelitowego dochodzi niekiedy do ciężkich biegunek z atonią jelit, cechujących się znaczną utratą potasu. Podobnie jak w poprzednim przypadku usunięcie ogniska pierwotnego eliminuje problem.

Nieco rzadziej, w wyniku wydzielania przez nerwiaka katecholamin pojawiają się napady pocenia się z jednoczesnym zaczerwienieniem powłok skórnych. Opisywane były również przypadki współwystępowania nadciśnienia tętniczego.

W jaki sposób przebiega diagnostyka?

Badaniami mającymi kluczowe znaczenie w wykrywaniu przerzutów oraz określaniu rozległości zmian są metody obrazowe. W przypadku lokalizacji w obrębie jamy brzusznej przydatne są przede wszystkim badania techniką tomografii komputerowej z podaniem środka cieniującego oraz wspomniane wcześniej badanie ultrasonograficzne. Aby zobrazować zmiany w obrębie śródpiersia tylnego oraz przykręgosłupowe zwykle wystarcza zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej. W celu dokładnego określenia rozległości konieczna jest tomografia komputerowa. Pomocna okazuje się również scyntygrafia z zastosowaniem jodu 123.

W przypadku rozpoznania nerwiaka płodowego koniecznym badaniem jest punkcja szpiku. W przypadku znacznego zajęcia szpiku może dojść do pancytopenii. Nie można zapominać ponadto o oznaczaniu stężenia katecholamin wraz z ich metabolitami. Przydatnym badaniem okazuje się również ocena stężenia ferrytyny (świadczy zwykle o złym rokowaniu). Oprócz tego przed rozpoczęciem leczenia wykonuje się badania histopatologiczne, a niekiedy i cytogenetyczne.

Jak wygląda obraz mikroskopowy?

Lekarz oceniając zmianę pod mikroskopem zauważa prymitywne komórki neuroblastoma o niskim stopniu zróżnicowania. Jest to guz zaliczany do tzw. drobnookrągłokomórkowych. W bardziej zaawansowanych technologicznie, mikroskopach elektronowych uwidacznia się ponadto niewielkie kuliste ziarnistości, świadczące o gromadzeniu się w cytoplazmie zmienionych komórek katecholamin.

Jak w takim razie przebiega leczenie?

W przypadku mniej zaawansowanych postaci (stadium I i II) podstawowym leczeniem jest wycięcie zmiany. W stadiach III i IV należy rozpocząć leczenie od chemioterapii. Obecnie uważa się, że największe korzyści w terapii jednolekowej wiążą się ze stosowaniem m.in. cyklofosfamidu, cysplatyny winkrystyny, doksorubicyny, tenipozydu, karboplatyny lub ifosfamidu. Leki te stosuje się jednak w różnorakich skojarzeniach. W przypadku złego rokowania zaleca się tzw. megachemioterapię z autologicznym przeszczepem szpiku, niestety mimo tak zdecydowanego działania wyniki leczenia nie są zadowalające.

W przypadku IV stadium zaawansowania, jednak bez masywnego zajęcia wątroby i szpiku, możliwe jest chirurgiczne usunięcie zmiany pierwotnej, z następowym okresem obserwacji. Istnieje bowiem szansa, że zmiany ulegną uwstecznieniu. Masywne zajęcia wątroby może być wskazaniem do stosowania niskich dawek promieniowania.

Piotr Kuc
***
Źródła:
Kubicka Krystyna, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010
Dobrzańska Anna, Ryżko Józefa, Pediatria, podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego, Urban&Partner, Wrocław 2010