Nieziarnicze chłoniaki złośliwe u dzieci

Chłoniaki to grupa chorób nowotworowych wywodzących się z układu chłonnego. U dzieci stanowią trzecią w kolejności najczęstszą chorobę nowotworową. Głównymi objawami są zwykle powiększone węzły chłonne, wątroba oraz śledziona. Wśród chłoniaków wyróżnia się postać ziarniczą (choroba Hodgkina) oraz nieziarniczą.

Czym są nieziarnicze chłoniaki złośliwe?

Nieziarnicze chłoniaki złośliwe stanowią około 5% wszystkich przypadków chorób nowotworowych u dzieci. Zdecydowanie częściej chorują chłopcy, głównie między piątym a piętnastym rokiem życia. Do zachorowania predysponują min stany nabytych lub wrodzonych zaburzeń odporności, w tym AIDS. W przypadku chorych na agammaglobulinemię sprzężoną z chromosomem X częstość występowania jest większa o 5% niż w populacji ogólnej. W przypadku zespołu Wiskotta-Aldricha oraz ataxia-teleangiectasia średnio o 10% większa.

Proces rozwoju chłoniaka dotyczy niedojrzałych komórek limfoidalnych zlokalizowanych pierwotnie wyłącznie poza szpikiem. Z chwilą kiedy choroba obejmuje narządy spoza układu limfatycznego oraz szpik kostny uważa się, iż chłoniak przeszedł w białaczkę. Szczególnie agresywne i szybko rosnące postacie chłoniaków nieziarniczych dotyczą właśnie dzieci. Niekiedy rozwijający się guz jest w stanie zwiększyć swoją masę nawet dwukrotnie w ciągu kilkunastu godzin. Tak szybki wzrost wiąże się jednak z pewnymi konsekwencjami. Nie jest on w stanie wytworzyć tak szybko odpowiedniej ilości naczyń krwionośnych. We wnętrzu guza może tworzyć się martwica, wynikająca z niedokrwienia komórek, a to wiąże się z ryzykiem wystąpienia tzw. zespołu lizy guza. Każdy przypadek chłoniaka nieziarniczego powinien być jak najszybciej zdiagnozowany, a następnie leczony w ośrodku zajmującym się takimi przypadkami.

Jak dzieli się chłoniaki nieziarnicze?

Na podstawie klasyfikacji REAL przyjętej do użytku przez Światową Organizację Zdrowia wyróżnia się chłoniaki limfoblastyczne, stanowiące do 40% przypadków, wywodzące się w znacznej większości z komórek T. Drugą grupę stanowią chłoniaki niezróżnicowane, jest to blisko 50% przypadków. Wywodzą się głównie z komórek B. Ostatnia grupa to chłoniaki anaplastyczne olbrzymiokomórkowe występujące w około 20% przypadków.

Na podstawie umiejscowienia zmian można podejrzewać z jakich komórek wywodzi się dana postać chłoniaka. Dla przykładu chłoniaki zlokalizowane w obrębie jamy brzusznej najczęściej dotyczą komórek B, w sródpiersiu natomiast głównie z komórek T. Chłoniaki anaplastyczne olbrzymiokomórkowe będziemy podejrzewać zwykle w przypadku umiejscowienia zmian w obrębie płuc, kości, mózgu, skóry czy mięśni.

Zobacz również:

Jakie są najczęstsze objawy?

Na wstępie należy zaznaczyć, iż objawy uzależnione są przede wszystkim od lokalizacji pierwotnej zmiany, a także rozległości oraz ewentualnego rozsiewu w organizmie. Niewątpliwie najczęstszym miejscem zajmowanym przez chłoniaki jest jama brzuszna. Stanowi to około 1/3 przypadków i dotyczy głównie węzłów chłonnych przyaortalnych, a także węzłów w obszarze krętniczo-kątniczym, części wstępującej okrężnicy oraz wyrostka robaczkowego. Oprócz tego również jajników, wątroby, śledziony oraz nerek.

Ze względu na tą lokalizację głównymi objawami może być ból brzucha, nudności, wymioty, niekiedy wzdęcia oraz zauważalne powiększenie obwodu brzucha. Ze względu na miejscowy rozrost chłoniaki mogą uciskać na sąsiednie struktury doprowadzając do niedrożności przewodu pokarmowego. Co ciekawe wgłobienia w grupie dzieci starszych są najczęściej spowodowane rozwijającym się chłoniakiem z układu chłonnego przewodu pokarmowego. W wielu przypadkach zmiany takie są wyczuwalne dotykiem. Dodatkowo wyczuwa się zazwyczaj powiększenie śledziony, wątroby a niekiedy również obecność płynu w otrzewnej.

W przypadku zajęcia struktur głowy oraz szyi pierwszym objawem może być powiększenie węzłów chłonnych w okolicy szyi oraz nadobojczykowych bez towarzyszącej bolesności tych miejsc. Są one zwykle twarde, z czasem łączą się w pakiety. Niekiedy do powiększenia węzłów dochodzi w ciągu 7-14 dni. Dodatkowo nierzadko występuje również w tej okolicy obrzęk ślinianek, szczęki, a także porażenia nerwów czaszkowych. Jeżeli proces choroby obejmuje pierścień limfatyczny Waldeyera zwykle powiększone są również węzły chłonne w okolicy kąta żuchwy. Zajęcie jamy nosowo-gardłowej doprowadza zwykle do niedrożności nosa, często z towarzyszącym niedosłuchem oraz trudnościami w oddychaniu.

Chłoniaki mogą umiejscawiać się również w węzłach chłonnych w okolicach pach oraz pachwin. Mogą dotyczyć również kości, powodując ich bolesność. Zmiany w kościach sugerują raczej rozsiew choroby z ogniska pierwotnego, nie mniej mogą to być zmiany pierwotne. Do rzadszych lokalizacji chłoniaków należą również tarczyca, oczodół, jądra, skóra, tkanka podskórna oraz gruczoły sutkowe. Przy zajęciu opon mózgowo-rdzeniowych może pojawić się zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, a także zajęcie nerwów czaszkowych. Oprócz objawó wynikających ze zmian zlokalizowanych, w przebiegu chłoniaków nieziarniczych występują również objawy uogólnione, takie jak gorączka czy utrata masy ciała.

Jakie badania dodatkowe wykonuje się w przypadku podejrzenia obecności chłoniaka?

Najczęściej wykonywanymi badaniami są niewątpliwie badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz ultrasonograficzne jamy brzusznej. Na ich podstawie możliwa jest ocena węzłów chłonnych, zajęcia wątroby, śledziony, nerek, a także w przypadku śródpiersia stwierdzenie obecności zmiany guzowatej. Dodatkowo w opłucnej oraz osierdziu możliwe jest stwierdzenie płynu. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się przede wszystkim wzrost LDH.

Do postawienia rozpoznania oraz określenia sposobu postępowania niezbędne są badania histopatologiczne, immunocytochemiczne, molekularne, a także cytogenetyczne. Zdecydowanie lepszym badaniem do oceny rozległości zmian jest tomografia komputerowa, w przypadku lokalizacji wewnątrzbrzusznej, w klatce piersiowej oraz głowy i szyi. Do oceny ośrodkowego układu nerwowego wykorzystuje się również rezonans magnetyczny, a w przypadku oceny szpiku kostnego punkcję lub trepanobiopsję. Zajęcie szpiku lub ośrodkowego układu nerwowego jest klasyfikowane do ostatniego, najcięższego IV stadium zaawansowania.

Czy istnieje skuteczne leczenie chłoniaków nieziarniczych?

Skuteczność leczenia uzależniona jest przede wszystkim od rodzaju chłoniaka, a także jego stadium zaawansowania. Obecnie podstawowym sposobem postępowanie jest chemioterapia. W przypadku pierwszej grupy na podstawie klasyfikacji REAL wyleczenie można uzyskać nawet u 4/5 osób. Postać olbrzymiokomórkowa rokuje gorzej. Wyleczenia dotyczą średnio 60% osób.

Źródła:
Richard E.Behrman, Podręcznik pediatrii-Nelson, Wydawnictwo Naukowe PWN Sp. z o.o., Warszawa 1996
Kubicka Krystyna, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010

Autor: Piotr Kuc