Ostra białaczka limfoblastyczna u dzieci

Białaczka to jedna z najczęstszych chorób nowotworowych u dzieci. Stanowi średnio 26% wszystkich rozpoznań nowotworów w tej grupie wiekowej. W przebiegu choroby dochodzi do zaburzenia czynności komórek pochodzących z układu krwiotwórczego w postaci nadmiernego, niekontrolowanego i klonalnego rozrostu form niedojrzałych.

W zależności od linii komórkowej z której się wywodzą wyróżnia się białaczki limfoblastyczne oraz nielimfoblastyczne

Co wiadomo o ostrej białaczce limfoblastycznej?

Ostra białaczka limfoblastyczna jest najczęściej występującą białaczką wśród dzieci, stanowiąc około 80-85% wszystkich przypadków. Nieco częściej dotyczy chłopców niż dziewczynek, przy czym szczyt zachorowania przypada na 4 rok życia. Grupa francusko-amerykańsko-brytyjska, w skrócie FAB stworzyła podział ostrej białaczki limfoblastycznej na trzy typy cytologicze: L1(małe limfoblasty z niewielką ilością cytoplazmy), L2(większe limfoblasty z większą ilością cytoplazmy i wyraźniejszymi jąderkami) oraz L3(limfoblasty ze zwakuolizowaną cytoplazmą).

W dzisiejszych czasach zdecydowanie lepszą jest klasyfikacja uwzględniająca obecność markerów błon komórkowych. Na podstawie specjalistycznych badań określa się stopień dojrzałości limfocytów, co ma duże znaczenie w dalszym rokowaniu. Im komórki są mniej dojrzałe tym szybciej choroba się rozwija, tym samym lepsza jest skuteczność leczenia, co wynika z większej wrażliwości tych komórek na stosowane leczenie. Ze względu na markery błon komórkowych limfocytów wyróżnić można różne postacie ostrej białaczki limfoblastycznej: pro-B, wczesna pre-B, pre-B, przejściowa, B-ALL oraz T-ALL.

Bardzo ważne w ocenie rokowanie jest również określanie podtypów białaczki na podstawie obecności translokacji chromosomalnych, w tym t8:t14 czy obecność chromosomu Philadelfia wiążących się raczej z gorszym rokowaniem w przypadku dzieci. W chwili rozpoznania często proces chorobowy jest już rozsiany. Dochodzi do uogólnionego zajęcia szpiku, obecności komórek blastycznych w krwi, a także zajęciu wątroby, śledziony oraz węzłów chłonnych.

Jakie są objawy ostrej białaczki limfoblastycznej?

W zasadzie u większości dzieci początkowe objawy są takie same. Są one co prawda mało specyficzne, co oznacza, że mogą występować w wielu innych chorobach, nie mniej zawsze powinny nas zaniepokoić i skłonić do odpowiedniego działania. Zwykle dziecko przebyło wcześniej zakażenie wirusowe górnych dróg oddechowych, nie rzadko również wysypkę, po których nie doszło do pełnego wyzdrowienia. Dziecko jest senne, drażliwe, ma brak łaknienia a wraz z postępem choroby staje się blade, gorączkuje, ma częstsze krwawienia, głównie ze śluzówek nosa, dziąseł, a także obecność smolistych stolców.

Zobacz również:

Ponadto ze względu na spadek liczby płytek krwi zwiększa się skłonność do siniaków, wybroczyn oraz krwawych podbiegnięć na skórze. Objawy te wynikają głównie z zastępowania przez komórki blastyczne prawidłowych komórek szpiku, które fizjologicznie odpowiadają m.in. za produkcję elementów morfotycznych krwi w rezultacie doprowadzając do niedokrwistości. Ze względu na zmniejszenie liczby lub zaburzenie prawidłowej funkcji komórek ograniczających proces zapalny i odpowiadających za odporność organizmu dochodzi do częstszy i przede wszystkim wydłużających się infekcji, w tym zakażeń uogólnionych.

Z czasem pojawiają się również dodatkowe objawy w postaci powiększenia węzłów chłonnych, powiększenia śledziony oraz wątroby. Około 25% chorych skarży się również na bóle kostne, często jest to bolesność uciskowa. Wynika to głównie z naciekania okostnej lub obecności wylewów podokostnowych. Do rzadkości, nie mniej bardzo istotnym objawem, może być zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego z bólem głowy oraz wymiotami, świadczący o zajęciu przez białaczkę również ośrodkowego układu nerwowego.

Jakie badania wykonuje się w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania?

Podstawowym i pierwszym badaniem niewątpliwie powinno być badanie morfologiczne krwi. U większości dzieci stwierdza się spadek hemoglobiny, liczby krwinek czerwonych, a także płytek krwi, bez jednoczesnego wzrostu retikulocytów. Początkowo liczba limfocytów może być prawidłowa, jednak w rozmazie krwi obwodowej, czyli badaniu mikroskopowym krwi można już stwierdzić obecność form blastycznych. Poza tym w badaniach laboratoryjnych należy określić również funkcję pozostałych narządów, takich jak wątroba, nerki czy śledziona zlecając wykonanie jonogramu, badań na kwas moczowy, aminotransferazy oraz funkcję układu krzepnięcia.

Bardzo ważne jest również wykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej, w którym szczególnie w przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej z limfocytów T można nierzadko stwierdzić obecność guza w śródpiersiu. Ponadto zdjęcia radiologiczne uwidaczniają również inne objawy takie jak wysięk w opłucnej, zmiany naciekowe w kościach, linie zahamowania wzrostu, a także liczne zmiany osteolityczne. Dzięki badaniom ultrasonograficznym możliwa jest ocena przede wszystkim śledziony, wątroby, węzłów chłonnych oraz zmian w obrębie nerek lub jajników. Badaniem które w zasadzie potwierdza rozpoznanie jest badanie szpiku kostnego.

Jakie inne choroby mogą przypominać ostrą białaczkę limfoblastyczną?

Zwykle ostra białaczka limfoblastyczna nie stanowi dużej trudności diagnostycznej, zakładając oczywiście, że weźmie się ją pod uwagę w diagnostyce. W każdym przypadku należy brać pod uwagę również inne możliwości. Chorobami, które mogą przebiegać w postaci podobnych objawów są m.in. neuroblastoma, rhabdomiosarcoma, retinoblastoma, mięsak Ewinga, może to być również niedokrwistość aplastyczna, zwłóknienie szpiku, mononukleoza zakaźna, posocznica, zapalenie kości, toksoplazmoza, a także gorączka reumatyczna lub nieziarnicze chłoniaki złośliwe.

Jak leczy się chorych z ostrą białaczką limfoblastyczną?

Podstawową metodą leczenia jest chemioterapia. Składa się ona z kilku faz rozpoczynając od indukcji, przez konsolidację po podtrzymanie remisji. Do najczęściej stosowanych leków zalicza się m.in. sterydy, środki alkilujące, antymetabolity, antracykliny oraz winkrystynę. Nie ma jednego wypracowanego standardu postępowania, wszystko uzależnione jest od typu białaczki, wieku dziecka i przede wszystkim stopnia ryzyka. Ważne, aby oprócz leczenia przyczynowego pamiętać o leczeniu wspomagającym oraz objawowym. W najcięższych przypadkach można rozważyć również tzw. megachemioterapię z następczym przeszczepieniem komórek macierzystych układu krwiotwórczego.

Jakie jest rokowanie?

Rokowanie uzależnione jest głównie od typu białaczki i wieku pacjenta. Złe rokowanie wiąże się zwykle z rozpoznaniem białaczki przed 2 rokiem życia oraz po 10 roku życia, obecność krwinek białych powyżej 100000/mm3 a także obecność guza w śródpiersiu. Do złych czynników rokowniczych należy również opóźnione uzyskanie remisji, a także obecność takich transklokacji jak t4:11 czy chromosomu Philadelphia. W wielu typach ostrej białaczki limfoblastycznej rokowanie na szczęście jest dobre. Niekiedy możliwe jest uzyskanie remisji choroby nawet w ponad 90% przypadków, nie mniej na każdego pacjenta należy spojrzeć w sposób indywidualny i na tej podstawie oceniać ryzyko.

Źródła:
Richard E.Behrman, Podręcznik pediatrii-Nelson, Wydawnictwo Naukowe PWN Sp. z o.o., Warszawa 1996
Kubicka Krystyna, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010

Autor: Piotr Kuc