Ostra niewydolność nerek u dzieci
Ostra niewydolność nerek jest stanem, w przebiegu którego dochodzi do ustania lub zmniejszenia się czynności wydalniczej nerek (utrzymanie równowagi płynów ustrojowych staje się niemożliwe). Proces ten może być zarówno odwracalny jak i trwały. Ostra niewydolność nerek może przebiegać zarówno ze skąpomoczem, bezmoczem jak i wielomoczem.
Przebieg w przypadku dzieci w ogólnym schemacie jest podobny jak u dorosłych, różni się jednak m.in. etiologią.
Czym jest spowodowana ostra niewydolność nerek?
Przyczyny ostrej niewydolności nerek można podzielić na trzy duże grupy: przednerkowe, nerkowe oraz zanerkowe. Pierwsze dotyczą zmniejszonego przepływu krwi przez nerki, drugie wiążą się z zaburzeniem czynności samej nerki, natomiast ostatnia postać dotyczy przeszkód w odprowadzaniu moczu z nerki.
Do przyczyn przednerkowych zalicza się wszystkie stany przebiegające z hipowolemią, a wiec zmniejszeniem ilości płynów, m.in. w wyniku krwawień, oparzeń, utraty białek, chorób nerek z utratą soli, a także w wyniku utraty przez przewód pokarmowy (biegunki, wymioty). Przyczyną przednerkową może być również niedotlenienie w przebiegu zespołu zaburzeń oddychania, zapalenia płuc czy zaciśnięcia aorty podczas zabiegów na sercu. Ostatnią podgrupą przyczyn przednerkowych jest podciśnienie. Kryją się za nim takie przyczyny jak posocznica, niewydolność krążenia, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (w skrócie DIC).
Przyczyny nerkowe stanowią stosunkowo dużą grupę przyczyn. Mogą to być kłębuszkowe zapalenia nerek pod postacią zespołu Schonleina-Henocha, idiopatycznego gwałtownego postępującego zapalenia nerek, błoniasto-rozplemowego zapalenia nerek, w przebiegu tocznia układowego rumieniowatego czy popaciorkowcowego zapalenia nerek. Przyczyną nerkową mogą być również stany przebiegające z ostrą martwicą cewek w wyniku dostania się do organizmu różnych związków chemicznych, metali ciężkich, w wyniku niedotlenienie, wstrząsu, stosowania leków czy hemoglobiny lub mioglobiny, które przedostały się przez aparat kłębuszkowy. Zawsze należy pamiętać o nie tak rzadkiej przyczynie jak wykrzepianie wewnątrznaczyniowe w przebiegu zespołu hemolityczno-moczniocowego, martwicy kory nerek czy zakrzepicy żył nerkowych. Przyczyną może być również ostre śródmiąższowe zapalenie nerek w wyniku zakażeń, a szczególnie w przypadku dzieci wady wrodzone nerek, np. hipoplazja nerki, torbielowatość nerki czy dziedziczne zapalenie nerek. W każdym przypadku należy również wykluczyć guzy niszczące miąższ nerki lub uszkodzenie nerek w przebiegu mocznicy.
Do przyczyn pozanerkowych zalicza się wszystkie stany przebiegające z utrudnionym odprowadzaniem moczu. Przykładami mogą być torbiele ujścia moczowodu, guzy uciskające na moczowody, pęcherz moczowy lub cewkę moczową, zastawki cewki moczowej, zwężenia podmiedniczkowe moczowodów, a także kamica moczowa lub skrzepy krwi. Przyczyn należy poszukiwać również w odpływie wstecznym pęcherzowo-moczowodowym, kiedy to mocz cofa się z pęcherza do moczowodów, a następnie do nerek. Warto jednak zauważyć, iż człowiek ma fizjologicznie dwie nerki, jeżeli więc dojdzie do upośledzenia odpływu moczu powyżej pęcherza moczowego druga nerka będzie cały czas sprawna.
Zobacz również:
Przyczyny ostrej niewydolności nerek u dzieci różnią się w zależności od wieku
W najmłodszej grupie wiekowej, a więc wśród noworodków najczęstszymi przyczynami są czynniki przednerkowe, szczególnie stany przebiegające z odwodnieniem, posocznicą lub wadami układu oddechowego oraz serca. Zdecydowanie większy odsetek niż w innych grupach wiekowych stanowią wady wrodzone, takie jak pęcherz neurogenny czy zastawka cewki tylnej. Istotne znaczenie mogą mieć również zakrzepica żył nerkowych oraz zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Przyczyną ostrej niewydolności nerek u niemowlaków są głównie biegunki, zespół hemolityczno-mocznicowy lub choroby śródmiąższowe nerek. U dzieci starszych dominują kłębuszkowe zapalenia nerek, a także inne glomerulopatie.
Jakie są objawy ostrej niewydolności nerek?
Objawy w przebiegu ostrej niewydolności nerek zwykle współistnieją z chorobą podstawową. Pod względem klinicznym o niewydolności nerek będą świadczyć takie objawy jak bladość, obrzęki, zmniejszenie objętości oddawanego moczu, wymioty, nadciśnienie tętnicze, a także zaburzenia świadomości oraz w przebiegu nefropatii mocznicowej. W efekcie tych zmian w organizmie dodatkowo dochodzi do przewodnienia, zastoinowej niewydolności krążenia, z czasem z obrzękiem płuc, zaburzeniami rytmu serca, a także krwawieniami z przewodu pokarmowego w wyniku zmian zapalnych i owrzodzeń. Niekiedy, szczególnie w zaawansowanych stadiach dochodzi do drgawek, zaburzeń zachowania, a także śpiączki.
Jak postawić rozpoznanie?
W przebiegu ostrej niewydolności nerek bardzo ważny jest wywiad. Na podstawie rozmowy z chorym lub rodziną można nakierować badania dodatkowe na odpowiedni tor. Istotnym jest rozpoznać prawidłową przyczynę tego stanu, ze względu na odmienne postępowanie i sposoby leczenia. W badaniach dodatkowych w zależności od przyczyn stwierdza się m.in. niedokrwistość, leukopenię, małopłytkowość, kwasicę, hiperkaliemię, wzrost mocznika, kreatyniny, fosforu, kwasu moczowego. Niekiedy również obniżone stężenie składnika C3 dopełniacza, a także obecność przeciwciał przeciwpaciorkowcowych, przeciwjądrowych czy przeciwciał przeciwko antygenom błony podstawnej kłębka. Na zdjęciach rentgenowskich możliwe jest uwidocznienie powiększenia serca, cech zastoju w płucach. Bardzo istotnym badaniem jest ultrasonografia. Dzięki niej możliwe jest wykluczenie niedrożności dróg odprowadzających mocz. Niekiedy wykonuje się również pielografię wstępującą, a w przypadku przyczyn nerkowych również biopsję.
Jak leczyć ostrą niewydolność nerek?
Leczenie uzależnione jest przede wszystkim od przyczyny ostrej niewydolności nerek. Nie zawsze jednak jest ono możliwe. Leczenie przyczynowe dotyczy tylko postaci przednerkowej oraz zanerkowej, oraz jedynie niektórych postaci nerkowych. W każdym przypadku prowadzi się jednak leczenie objawowe. Przeciwdziała się powikłaniom bakteryjnym, poprzez stosowanie odpowiednich antybiotyków. W razie niedokrwistości przetacza się świeżą masę erytrocytową. W przypadku przewodnienia lub zaburzeń elektrolitowych należy ograniczyć podaż płynów, a także stosować dietę niskosodową oraz ubogą w potas. Przy wysokich poziomach potasu podaje się doraźne glukonian wapnia, wodorowęglan sodu, glukozę z insuliną, niekiedy również salbutamol w nebulizatorze. W stanach zaawansowanych koniecznym staje się zastosowanie dializoterapii, szczególnie jeżeli stan pacjenta jest ciężki, rozwija się posocznica, niewydolność wielonarządowa. W przypadku dzieci preferowaną metodą jest dializa otrzewnowa.
Jakie jest rokowanie?
Rokowanie uzależnione jest przede wszystkim od przyczyny ostrej niewydolności nerek. Dobrego rokowanie należy spodziewać się m.in. w przyczynach przednerkowych, w ostrej martwicy cewek, w chorobach śródmiąższowych nerek czy nefropatii moczanowej. Złe rokowanie dotyczy głównie postaci gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek, martwicy kory lub zakrzepicy żył nerkowych (obustronnej).
Autor: Piotr Kuc
Źródła:
Richard E.Behrman, Podręcznik pediatrii-Nelson, Wydawnictwo Naukowe PWN Sp. z o.o., Warszawa 1996
Kubicka Krystyna, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010
Komentarze do: Ostra niewydolność nerek u dzieci