Wiedza o drobnoustrojach - przyczynie zakażenia - to podstawa skutecznego leczenia i zapobiegania

Znamy metody określania cech bakterii. Ale czy w praktyce dążymy do ich poznawania? I wobec tego, czy potrafimy zmierzyć się ze zmieniającymi się niebezpiecznymi bakteriami? Wśród nich jednym z największych zagrożeń są bakterie z grupy otoczkowych, w tym szczególnie pneumokoki.

Eksperci skupieni wokół BINet alarmują: konieczna jest poprawa standardów diagnostyki oraz lepsze rozpoznanie sytuacji epidemiologicznej inwazyjnych zakażeń bakteryjnych nabytych poza szpitalem, by nie działać i nie leczyć „na ślepo”. Lepsze monitorowanie zakażeń inwazyjnych w Polsce jest możliwe.

Oporność na antybiotyki – rosnący problem terapeutyczny!

Choroby zakaźne i zakażenia bakteryjne - mimo ogromnego postępu, zarówno w ich leczeniu, jak i profilaktyce - są coraz poważniejszym problemem medycznym. Praktykujący lekarze napotykają coraz to nowe, groźniejsze szczepy bakterii, powstałe m.in. w wyniku naturalnej selekcji bakterii opornych na antybiotyki.

Oporne bakterie mogą rozprzestrzeniać się bardzo szybko i dzielić tą niebezpieczną pozyskaną ”wiedzą” z innymi szczepami. Oporność na dany antybiotyk oznacza, że leczenie nim jest nieskuteczne. W efekcie, aby zwalczyć zakażenie, trzeba sięgać po kolejne antybiotyki, co wydłuża czas zdrowienia i podnosi koszty opieki medycznej. Przykładowo, pneumokoki oporne na penicylinę są coraz częściej oporne również na inne grupy antybiotyków, w tym leki tzw. „ostatniej szansy”.

Obecnie istnieje pilna potrzeba racjonalizacji antybiotykoterapii i wprowadzenia szczepień przeciwko pneumokokom, które - jak wykazały doświadczenia w wielu krajach - spowodowały znaczne zmniejszenie liczby zakażeń, w tym również tych wywoływanych przez szczepy antybiotykooporne.

Stałe monitorowanie zmienności bakterii – priorytet!

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca prowadzenie aktywnego systemu nadzoru epidemiologicznego inwazyjnych zakażeń bakteryjnych (bakteriemia, sepsa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) nabytych poza szpitalem.

Polska należy do grupy krajów europejskich o ograniczonym rozpoznawaniu zagrożeń, w tym ze strony bakterii otoczkowych, m.in.: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae i Streptococcus pyogenes, które odpowiedzialne są za znaczną liczbę ciężkich zakażeń, przede wszystkim pozaszpitalnych.

Właściwa diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń jest podstawą racjonalnej terapii i sprawą kluczową dla przeżycia pacjenta, a dokładne dane epidemiologiczne pozwalają na szybkie wdrożenie skutecznego leczenia lub podjęcie działań profilaktycznych.

- Projekt BINet udostępnia szybką diagnostykę. Niepodważalne korzyści związane są z lepszą wiedzą o sytuacji epidemiologicznej na poziomie lokalnym i krajowym, co pozwala na opracowywanie i aktualizację standardów terapeutycznych.

Dzięki temu lekarze, którzy leczą pacjentów z zakażeniami inwazyjnymi mogą stosować optymalną terapię, początkowo empiryczną, a następnie celowaną, czyli skierowaną na konkretny patogen (typ bakterii). Program przynosi też korzyści finansowe - działania ukierunkowane są tańsze niż "leczenie na ślepo” – oraz wpływa na politykę dotyczącą racjonalnej antybiotykoterapii zakażeń (rejestracja, refundacja, zalecenia) - mówi prof. Waleria Hryniewicz.

Prawidłowa diagnostyka – podstawa!

Jednym z głównych problemów w walce z zakażeniami bakteryjnymi jest niewystarczające wykorzystywanie diagnostyki bakteriologicznej. Tylko w 55% przypadków lekarze wiedzą, jaki szczep jest przyczyną np. bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych; jeszcze słabsze rozpoznanie dotyczy etiologii sepsy i zapalenia płuc. Na taki stan rzeczy, a także na błędy w antybiotykoterapii, wpływa: Niewystarczająca edukacja lekarzy w zakresie zakażeń, antybiotykoterapii i szczepień - zarówno przed-, jak i podyplomowa.

Zobacz również:

Brak pobierania materiału do badań - lekarze, nawet w przypadku ciężkich zakażeń, nie zawsze pobierają materiał na posiew, który ma służyć zidentyfikowaniu drobnoustroju, lub robią to już po rozpoczęciu antybiotykoterapii, kiedy wynik badania może nie wykazać obecności żywych bakterii, mimo że była ona przyczyną zakażenia.

Oczywiście zdarzają się sytuacje, w których w celu ratowania pacjenta, antybiotyk musi być podany natychmiast. Jednak zawsze, gdy jest to możliwe, próbkę na badanie należy pobrać przed włączeniem antybiotyku. Istnieje możliwość wykrywania antygenów lub DNA bakteryjnego czynnika zakażenia nawet do 3 dni od włączenia antybiotykoterapii.

Niewłaściwe pobieranie materiału (np. jedna próbka krwi na posiew) może prowadzić do uzyskiwania błędnych wyników, a tym samym do podjęcia niewłaściwej antybiotykoterapii.

- Kolejną zaletą programu jest dostarczanie bieżących danych do kreowania polityki szczepień ochronnych (rejestracja, refundacja, wprowadzanie szczepień interwencyjnych, wprowadzanie szczepień do kalendarza PSO) oraz monitorowanie efektów epidemiologicznych wprowadzonych szczepionek - kontynuuje prof. Waleria Hryniewicz.

Bakterie otoczkowe – szczególnie niebezpieczne dzięki otoczce

Na zewnątrz ściany komórkowej wielu bakterii (z pozaszpitalnych są to np. HiB - Haemophilus influenzae typu B, pneumokoki - Streptococcus pneumoniae i meningokoki - Neisseria meningitidis) występuje otoczka zbudowana głównie z polisacharydów, czyli wielocukrów. Zabezpiecza ona bakterie przed czynnikami zewnętrznymi oraz chroni je przed działaniem układu immunologicznego człowieka – nie jest rozpoznawana przez komórki pierwszej linii obrony przed zakażeniami.

Bakterie otoczkowe są szczególnie niebezpieczne dla małych dzieci, których układ immunologiczny nie zdążył się jeszcze ukształtować. Bakterie przełamując bariery śluzówkowe powodują m.in. posocznicę, zapalenie stawów, a wnikając do ośrodkowego układu nerwowego wywołują zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Najlepszą metodą w walce z bakteriami otoczkowymi są szczepienia

Przez wiele lat istniały duże trudności w stworzeniu skutecznych szczepionek przeciwko bakteriom otoczkowym (polisacharydy otoczki są stosunkowo słabo immunogenne i nie indukują pamięci immunologicznej u najmłodszych). Przełomem było stworzenie nowoczesnych szczepionek skoniugowanych, dających długotrwałą odporność nawet u niemowląt.

Szczepienia przeciw HiB zostały wprowadzone do polskiego kalendarza szczepień obowiązkowych w 2007 roku. Spowodowało to znaczne zmniejszenie zachorowań na sepsę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywoływanych przez tę bakterię.

Szczepienia przeciw pneumokokom są w kalendarzu na liście szczepień zalecanych. Wyjątek stanowią dzieci
z grupy wysokiego ryzyka zakażeń pneumokokowych, dla których szczepionka jest refundowana z budżetu państwa. Grupa ta od 30.09.2011 została poszerzona o wcześniaki, co stanowi ważny krok w redukcji zachorowań na ciężkie choroby pneumokokowe i daje nadzieję na to, że wkrótce wszystkie dzieci do 2 r.ż. objęte zostaną szczepieniami przeciw pneumokokom.

Szczepienie to, poza zapobieganiem zakażeniom u osób szczepionych, odgrywa istotną rolę w zwiększeniu tzw. odporności populacyjnej, co oznacza, że spadek liczby zakażeń obserwowany jest również u osób nieszczepionych. Dzieje się tak, ponieważ zmniejszając nosicielstwo noso-gardłowe u szczepionych dzieci, zmniejsza się tym samym pulę krążących szczepów i narażenie na nie osób nieszczepionych.

Co więcej, ze względu na fakt, że szczepionki skoniugowane zawierają antygeny szczepów o serotypach, u których obserwujemy najwyższą i najbardziej rozpowszechnioną oporność na antybiotyki, to wprowadzenie szczepień prowadzi do eliminacji tych opornych szczepów, zwiększając szansę skutecznego leczenia zakażeń wywoływanych przez te drobnoustroje.

Od wielu lat najczęstszą przyczyną chorób pneumokokowych w Polsce wśród dzieci do 5 lat są pneumokoki o serotypach 14, 19F, 9V, 6B, 23F. Ostatnio obserwowany jest wzrost zakażeń szczepami o serotypach 3 i 19A.

- Według informacji z naszego ośrodka, od 2009, zarówno w Polsce, jak i w Europie wzrasta udział pneumokoków
o serotypie 19A w inwazyjnych zakażeniach, także u dzieci poniżej 5 r.ż. Antygeny tego ostatniego są zawarte w szczepionce 13-walentnej.

Te 13 serotypów pneumokoków zawartych w szczepionce 13-walentnej odpowiedzialnych było za około 92% w 2010 r. i 78% w 2011 r. przypadków zachorowań na najcięższe postaci chorób pneumokokowych u dzieci poniżej 5 r.ż. w naszym kraju. Z kolei 10 serotypów pneumokokowych, których antygeny są w szczepionce 10-walentnej, odpowiedzialnych było za ponad 72% i 63% zakażeń, odpowiednio w roku 2010 i 2011. Oznacza to, że szczepiąc wszystkie dzieci można by teoretycznie zapobiec podanemu wyżej procentowi tych zachorowań - mówi prof. Waleria Hryniewicz.

Szczepienia przeciw meningokokom są na liście szczepień zalecanych w polskim kalendarzu szczepień. Szczepionka polisacharydowa (niekoniugowana) jest zalecana dzieciom powyżej 2 lat i dorosłym, a skoniugowana już od 2 miesiąca życia.

W krajach, w których wprowadzono masowe szczepienia skoniugowaną szczepionką przeciw meningokokom serogrupy C w wieku niemowlęcym, przy jednoczesnym doszczepianiu całej populacji dzieci i młodzieży, znacząco spadła liczba zachorowań wywołanych przez meningokoki tej grupy. Skuteczność szczepień z zastosowaniem preparatów skoniugowanych szacowana jest na ponad 90%. Dotychczas stworzono skoniugowane szczepionki monowalentne przeciwko serogrupie C oraz czterowalentne przeciwko grupom A, C, W-135 i Y.

Istnieje ponad 90 serotypów (typów serologicznych, odmian) Streptococcus pneumoniae. Pneumokoki powodują głównie zapalenia płuc, najgroźniejsze te z bakteriemią i zapalenie ucha środkowego. Mogą powodować zapalenie zatok, zapalenie wsierdzia i stawów, posocznicę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Szacuje się, że pneumokoki są przyczyną około 30-40% wszystkich bakteryjnych zapaleń płuc, zarówno u dorosłych, jak i u starszych dzieci. Inwazyjne zakażenia pneumokokowe mają zwykle ciężki przebieg i są obarczone śmiertelnością sięgającą w niektórych grupach wiekowych nawet >40%. Optymalną metodą walki z zakażeniami pneumokokowymi jest stosowanie szczepionek.

Neisseria meningitidis wywołuje najczęściej zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicę. Z 12 opisanych serogrup, 5 odgrywa największą rolę. Są one oznaczone literami A, B, C, W-135 i Y. Serogrupa B jest najczęstszą przyczyną zakażeń u niemowląt i małych dzieci. Serogrupa C częściej powoduje zachorowania u dzieci starszych, młodzieży i dorosłych, w tym zachorowania epidemiczne. Z uwagi na specyficzną budowę antygenów bakteryjnych Neisseria, naukowcy mają trudności w opracowaniu skutecznej (odpowiednio immunogennej) szczepionki przeciwko grupie B.