Zapalenie mięśnia sercowego u dzieci - jak rozpoznać?
U dzieci, wbrew pozorom tak samo jak u dorosłych, może dojść do zapalenia mięśnia sercowego. Wiąże się to jednak z odmiennym obrazem klinicznym, postępowaniem i niestety rokowaniem, szczególnie w najmłodszych grupach wiekowych. Czym w takim razie jest zapalenie mięśnia sercowego i jak je rozpoznać?
Zapalenie mięśnia sercowego to proces chorobowy w przebiegu którego dochodzi do zmian zapalnych, martwiczych lub miocytolizy. Schorzenie obejmuje głównie mięsień sercowy w tym wsierdzie, osierdzie, mogą towarzyszyć mu również objawy ogólnoustrojowe, jednak nie stwierdza się nigdy zmian w obrębie naczyń wieńcowych. Zwykle w przebiegu choroby dochodzi do zastoinowej niewydolności krążenia, jednak wystąpić mogą również zaburzenia rytmu czy nawet nagły zgon, stanowiący pierwszy objaw choroby.
Czym jest spowodowane zapalenie mięśnia sercowego?
Zapalenie mięśnia sercowego może być wywołane zarówno bakteriami, wirusami, jak i grzybami, pasożytami czy riketsjami. Niekiedy przyczyną mogą być zmiany w tkance łącznej, toksyny, a nierzadko nie udaje się stwierdzić czynnika etiologicznego. Niewątpliwie wśród dzieci najczęstszą przyczyną są zakażenia wirusowe, głównie wirusy Coxsackie grupy B, jednak mogą być to również wirusy różyczki, nagminnego zapalenie przyusznic, grypy, cytomegalii, mononukleozy zakaźnej i wielu innych. Nie ma danych statystycznych na temat częstości występowania choroby wśród dzieci.
Jakie są objawy choroby?
Nie ma charakterystycznych objawów świadczących o zapaleniu mięśnia sercowego, wszystko uzależnione jest od wielu czynników takich jak wiek czy charakter zakażenia (ostry, przewlekły). W przypadku przebiegu ostrego wstępują głównie gorączka, duszność, zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, a także może być słyszalny szmer nad polami osłuchiwania serca. Szczególnie w najmłodszych grupach wiekowych zmiany mogą przyjmować charakter uogólniony z towarzyszącymi objawami wirusowego zapalenia wątroby, wysypek, zapalenia opon mózgowych, biegunką, brakiem łaknienia, kwasicą, a nawet wstrząsem.
Dziecko jest sine, ma ściszone tony serca, słabo wyczuwalne tętno, a tachykardia nierzadko jest nieproporcjonalna do gorączki. Czasem dochodzi również do zmian zastawkowych w postaci niedomykalności zastawki dwudzielnej wynikającej z poszerzenia pierścienia zastawkowego. Proces ten doprowadza zwykle do zgonu w przeciągu około 7 dni od pierwszych objawów.
Starsze dzieci przechodzą chorobę nieco łagodniej. Stwierdza się u nich zwiększoną męczliwość, zgłaszają uczucie kołatania serca przy niewielkim wysiłku fizycznym, a także bóle serca. Z czasem zastoinowa niewydolność serca narasta, pojawiają się komorowe zaburzenia rytmu, a także kardiomiopatiia rozstrzeniowa.
Zobacz również:
Do najczęstszych zaburzeń rytmu stwierdzanych w przebiegu choroby należą m.in częstoskurcz nadkomorowy, częstoskurcz przedsionkowych, obecność rytmu węzłowego, a także pobudzenia dodatkowe pochodzące z komór jak i nadkomorowe. Zdecydowanie częściej występują tachyarytmie niż bradyarytmie. Czynność serca wzrasta nawet przy zmianie pozycji ciała. Opisywany wcześniej szmer nad sercem w wielu przypadkach jest niesłyszalny. Jeżeli jednak się pojawi zwykle nie ma więcej niż 3 punkty w skali Levine’a. Powstaje on zwykle w przebiegu rozstrzeni komory, głównie lewej pod postacią niedomykalności zastawki.
Niekiedy zapalenie mięśnia sercowego może przebiegać w sposób bezobjawowy lub tylko z niewielkimi zmianami. Może być również tak, iż choroba pojawi się w sposób nagły, będzie miała przebieg piorunujący co może doprowadzić do nagłego zatrzymania krążenia zwykle w wyniku zaburzeń rytmu serca. Przyczyną śmierci może być również rozwijająca się przez dłuższy czas kardiomiopatia rozstrzeniowa, bądź arytmogenna.
Co stwierdza się w badaniach dodatkowych?
Zwykle badania laboratoryjne standardowo wykonywane nie wnoszą wiele do rozpoznania. Stwierdza się m.in. przyspieszone OB, wzrost aminotransferaz, LDH, które mogą być podwyższone w wielu stanach chorobowych. Zapalenie mięśnia sercowego może sugerować podwyższony poziom kinazy kreatyninowej, będącej markerem martwicy mięśnia sercowego. Pomocne w rozpoznaniu zapalenia mięśnia sercowego może być określenie czynnika etiologicznego na podstawie poziomu przeciwciał w organizmie, na które niestety trzeba poczekać około 2 tygodnie. Na ich podstawie można wnioskować również o dynamice procesu chorobowego.
W badaniach radiologicznych klatki piersiowej serce jest duże, niekiedy stwierdza się również cechy świadczące o obrzęku płuc. Duże znaczenie w postawieniu rozpoznania ma badanie elektrokardiograficzne, potwierdzające obecność zaburzeń rytmu serca. Na jego podstawie można stwierdzić m.in. tachykardię zatokową, zaburzenia w odcinkach ST-T, odwrócenie załamków T, poszerzenie zespołów QRS, cechy zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowych, bloki odnóg pęczka Hissa i wiele innych. Bardzo dobrym badaniem jest również echokardiografia obrazująca dysfunkcję pracy serca, szczególnie w obrębie komory lewej. W przebiegu zapalenia mięśnia sercowego nierzadko stwierdza się również obecność płynu w worku osierdziowym.
Dużo wnoszącym do diagnostyki badaniem jest niewątpliwie biopsja mięśnia sercowego. Dzięki stworzonym kryteriom histologicznym możliwe jest stwierdzenie postaci zapalenie na podstawie obecności nacieków limfocytarnych. Pobrany materiał służy również do dalszych badań immunohistopatologicznych. Dzięki biopsji możliwe jest rozpoznanie aktywnego, przetrwałego aktywnego, piorunującego bądź ustępującego zapalenia mięśnia sercowego.
Jakie inne choroby mogą przypominać zapalenie mięśnia sercowego?
Przed postawieniem ostatecznego rozpoznania w każdym przypadku należy zastanowić się, czy obraz kliniczny i badania dodatkowe nie sugerują innej przyczyny takiego stanu, m.in. defektu mitochondrialnego, zapalenia osierdzia, niedoborów karnityny, kardiomiopatii, zwłóknienia wsierdzia bądź zmian w obrębie tętnic wieńcowych.
Jakie jest rokowanie?
Niestety rokowanie jest złe. Wśród najmłodszej grupy wiekowej z postacią ostrą zapalenia mięśnia sercowego o etiologii wirusowej umieralność utrzymuje się na poziomi 50-70%. Oczywiście proces chorobowy może przebiegać również z niewielkimi objawami, jednak ocenia się iż samoistne ustąpienie choroby dotyczy tylko około 10-20% przypadków. Jeżeli nie wdroży się odpowiedniego leczenie około 50% dzieci w ciągu 2 lat umiera.
Jak w takim razie leczyć zapalenie mięśnia sercowego?
W przypadku uogólnionego procesu chorobowego z zajęciem mięśnia sercowego od początku leczenia należy wprowadzić odpowiednią antybiotykoterapię, zgodnie z oceną lekowrażliwości. Poza tym należy podawać pacjentowi leki zmniejszające obciążenie wstępne oraz następcze, a także leki antyarytmiczne, antykoagulanty, leki moczopędne oraz katecholaminy. Niekiedy zachodzi konieczność wprowadzenie leków immunomodulacyjnych. (choremu podaje się immunoglobuliny). Nie zaleca się stosowania leków immunosupresyjnych ze względu na pogarszanie rokowania. Wyjątkiem jest stan w którym doszło już do eliminacji wirusa z mięśnia sercowego.
Źródła:
Richard E.Behrman, Podręcznik pediatrii-Nelson, Wydawnictwo Naukowe PWN Sp. z o.o., Warszawa 1996
Kubicka Krystyna, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010
Autor: Piotr Kuc
Komentarze do: Zapalenie mięśnia sercowego u dzieci - jak rozpoznać?