Zapalenie płuc u dzieci - jak je rozpoznać?

Zapalenie płuc jest to ostra choroba obejmująca pęcherzyki płucne, tkankę śródmiąższową, oskrzeliki, a niekiedy również drobne oskrzela. W szczególności u dzieci pod żadnym pozorem nie można jej lekceważyć. Zdarza się, iż mimo toczącego się procesu chorobowego dziecko nie ujawnia większych objawów, po czym, po kilku godzinach od niewielkiego kataru kończy się zgonem.

Musimy pamiętać, aby w przypadku naszych pociech nie lekceważyć nawet najbanalniejszych objawów, pod którymi może kryć się poważna choroba, potencjalnie zagrażająca życiu, jeżeli nie wdroży się odpowiedniego leczenia!

Co wywołuje zapalenie płuc?

Zapalenie płuc pod względem zmian anatomicznych można podzielić na płatowe, płacikowe, śródmiąższowe oraz odoskrzelowe. Inny podział dzieli zapalenia płuc ze względu na czynnik etiologiczny. Może to być bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pierwotniakowe, zachłystowe zapalenie płuc, a także o typie reakcji immunoalergicznej. Do najczęstszych bakterii wywołujących zapalenie płuc należą: pneumokoki, paciorkowce, gronkowce oraz haemophilus influenzae. Wirusami najczęściej atakującymi płuca są wirusy RS, adenowirusy, a także wirus grypy czy wirus cytomegalii. Grzybem zwykle doprowadzającym do rozwoju opisywanego schorzenia jest aspergillus. Zapalenia płuc mogą być jednak wywołane również przez inne patogeny m.in. pneumocystis carinii, mycoplasma pneumoniae, a także krętka bladego, chlamydię, ureaplazmę i wiele innych. Odmienną przyczyną zapaleń płuc są aspiracje. Dziecko może zachłysnąć się wodami płodowymi, pokarmem lub treścią żołądkową, stearynianem cynku, węglowodorami, a także substancjami tłuszczowymi, które mogą potencjalnie doprowadzić do rozwoju zapalenia płuc.

Czym charakteryzuje się zapalenie płuc wywołane przez wirusy?

Najczęściej do wirusowego zapalenia płuc u najmłodszych dzieci dochodzi w wyniku zakażenia wirusem RS. Dzieci starsze natomiast zakażają się głównie wirusem grypy. Zwykle wzrost częstości zachorowań zauważa się w okresie jesieni oraz zimy.

Choroba rozpoczyna się zwykle niepozornie. Może to być nieżyt nosa, spojówek bądź gardła. Stosunkowo szybko pojawia się kaszel. Jest on zwykle suchym, czasem bardzo męczący. Nad polami płucnymi podczas osłuchiwania można stwierdzić zmiany pod postacią trzeszczeń oraz rzężeń drobnobańkowych. Niestety każde dziecko jest inne, dlatego trudno jest przewidzieć jaki będzie dalszy przebieg choroby. Może być to łagodne zapalenie z niewielką gorączką oraz objawami grypopodobnymi. Może się jednak zdarzyć, iż choroba rozwinie się do ciężkiego zapalenia płuc z nasiloną dusznością, wciąganiem międzyżebrzy i poruszaniem skrzydełek nosa podczas oddychania. W większości przypadków dzieci z wirusowym zapaleniem płuc zdrowieją, bez powikłań. Należy jednak pamiętać, iż w przypadku niemowląt czas ten może się znacznie wydłużyć. Szczególnie niebezpieczne są zakażenia wywołane niektórymi typami adenowirusa.

W celu rozpoznania wirusowego zapalenia płuc wykonuje się zdjęcie rentgenowskie. Stwierdza się w nim zwykle rozlane nacieki głównie w lokalizacji przywnękowej. Płuca mogą być rozdęte, a w opłucnej niekiedy pojawia się wysięk. Zmiany w obrazie radiologicznym mogą niekiedy być stwierdzane nawet po roku. Potwierdzeniem etiologii wirusowej może być wykonanie badań serologicznych. Liczba krwinek białych jest zwykle podwyższona, nie przekracza jednak poziomu 20 000/mm^3.

Zobacz również:

Wszystkie niemowlaki oraz młodsze dzieci bezwzględnie wymagają leczenia szpitalnego. Głównym lekiem przyczynowym jest rybawiryna. W przypadku etiologii wirusowej grypy A skuteczność wykazują również amantadyna oraz chlorowodorek rymantadyny.

Pneumokoki – bakterie najczęściej wywołujące zapalenie płuc u dzieci

Bakteryjne zapalenie płuc u dzieci najczęściej wywołane jest przez Streptococcus pneumoniae. Nie tak rzadko do zapalenia dochodzi u dzieci przechodzących wcześniej zapalenie górnych dróg oddechowych na podłożu wirusowym. Cechą charakterystyczną pneumokokowego zapalenia płuc jest lokalizacja płatowa zmian.

Początek choroby w odróżnieniu od wirusowego zapalenia płuc jest gwałtowny. Rozpoczyna się od wysokiej gorączki, bólów w klatce piersiowej, jamie brzusznej, a także nudności i wymiotów. Obraz kliniczny może niekiedy przypominać zapalenie wyrostka robaczkowego. Dziecko kaszląc odksztusza krwawą plwocinę. Podczas badania można stwierdzić stłumiony odgłos opukowy, szmer oskrzelowy, a także trzeszczenia i rzężenia średniobańkowe nad zajętymi obszarami płuca. W badaniach dodatkowych stwierdza się wysoką leukocytozę, przyspieszone OB, natomiast w zdjęciach rentgenowskich zacienienia w obrębie pojedynczych płatów lub segmentów. Nierzadko w opłucnej stwierdza się również wysięk.

Leczenie pneumokokowego zapalenia płuc polega głównie na antybiotykoterapii. Lekiem pierwszego rzuty są penicyliny. Można również rozważyć podanie cefalosporyn trzeciej generacji lub chloramfenikolu. Niekiedy zachodzi również konieczność podania kortykosteroidów.

Gronkowcowe zapalenie płuc – szczególnie częste u dzieci z obniżoną odpornością

Staphylococcus aureus, nazywany również gronkowcem złocistym bardzo często bytuje w górnych drogach oddechowych. Czasem, szczególnie w przypadku dzieci z obniżona odpornością w przebiegu zwykłej infekcji górnych dróg oddechowych może rozwinąć się zapalenie płuc. Rzadziej, jednak również opisywane w literaturze są zapalenia płuc wywołane ropnymi zmianami w obrębie skóry. Najczęściej chorują chłopcy w okresie jesienny, zimowym oraz wiosennym. Główną grupą wiekową są niemowlęta oraz młodsze dzieci, stanowiąc około 70% wszystkich zachorowań na gronkowcowe zapalenie płuc. W przeciwieństwie do pneumokoków, gronkowce doprowadzają do tzw. odoskrzelowego zapalenia płuc. Zwykle zmiany są jednostronne pod postacią licznych ropni. W ich obrębie stwierdza się głównie bakterie, leukocyty krwinki czerwone oraz tkankę martwiczą. Nie tak rzadko dochodzi do przebicia się ropnia do opłucnej doprowadzając do ropnego zapalenia opłucnej i powstania ropniaka. W bardziej nasilonych zmianach możliwe jest również wywołanie odmy opłucnowej.

Podobnie jak pneumokokowe zapalenie płuc, choroba rozpoczyna się gwałtownie. Stwierdza się wysoką gorączkę, kaszel, przyspieszony oddech, zaciąganie mostka, międzyżebrzy oraz poruszania skrzydełkami nosa podczas nabierania powietrza, co świadczy o dużych trudnościach w oddychaniu. Pojawia się duszność, sinica oraz niepokój dziecka. Nad polami płucnymi osłuchując stwierdza się rozchodzące się po całym płucu rzężenia oraz furczenia. Jeżeli dochodzi do zmian w opłucnej dodatkowo odgłos opukowy jest stłumiony, a drżenie piersiowej zniesione.

Na zdjęciach rentgenowskich początkowo zmiany są nieswoiste o cechach odoskrzelowego zapalenia płuc. Z czasem nacieki stają się jednak jednolite, dobrze odgraniczone obejmują całe płaty bądź płuco. W wielu przypadkach stwierdza się również wysięk w jamie opłucnej, w tym ropniaka z odmą opłucnowa nawet w ¼ przypadków. Częste są również charakterystyczne pęcherze rozedmowe. W badaniach dodatkowych stwierdza się przede wszystkich wysoką leukocytozę, pojawia się niedokrwistość. Bardzo ważne aby wykonać posiewy, które potwierdzą nam etiologie gronkowcową.

Każdy przypadek gronkowcowego zapalenia płuc wymaga leczenia szpitalnego. Od początku należy podać dożylnie półsyntetyczną penicylinę wykazującą oporność na penicylinazę. W chwili uzyskania wyników badań potwierdzających lekowrażliwość stosuje się najczęściej leki z grupy cefalosporyn. Bardzo ważne jest również nawadnianie i żywienie chorych! W przypadku znacznej niedokrwistości zachodzi konieczność przetaczania krwi. Ropne zmiany opłucnowe wymagają zwykle drenażu. Niestety mimo wdrożenia odpowiedniego postępowania średnio co dziesiąta osoba umiera.

Autor: Piotr Kuc
Źródło:
Richard E.Behrman, Podręcznik pediatrii-Nelson, Wydawnictwo Naukowe PWN Sp. z o.o., Warszawa 1996
Kubicka Krystyna, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010