Mięśniaki macicy - częsta przypadłość kobiet

Mięśniaki macicy są to najczęściej występujące nowotwory niezłośliwe macicy należące do nowotworów mezenchymalnych trzonu macicy. Stanowią około 20% przyczyn zgłaszania się kobiet do ginekologa i ponad 30% przyczyn wykonywania histerektomii. Ocenia się, że występują u około 20% kobiet powyżej 30 roku życia.

W obrazie histologicznym są zbudowane z koncetrycznych pęczków komórek mięśni gładkich, łudząco przypominających prawidłową architekturę błony mięśniowej macicy.

Na podstawie lokalizacji zmian wyróżnia się:

Mięśniaki śródścienne
Mięśniaki podsurowicze
Mięśniaki podśluzowe
Mięśniaki uszypułowane
Mięśniaki szyjkowe
Mięśniaki międzywięzadłowe

Spośród wymienionych pierwsze trzy rozpoznawane są najczęściej. Rzadko spotyka się pojedyncze mięśniaki macicy, zwykle są to postacie mnogie o zróżnicowanej wielkości i lokalizacji. W ponad 90% przypadków umiejscawiają się w trzonie macicy. Chorują kobiety zarówno w wieku rozrodczym jak i pomenopauzalnym.

Co przyczynia się do rozwoju mięśniaków?

Niestety mimo znacznego postępu medycyny do tej pory nie poznano przyczyn powstawania mięśniaków. Uważa się jedynie, że czynnikami mogącymi mieć wpływ na wzrost występowania są m.in. starszy wiek kobiet, otyłość, nieródki, kobiety pochodzenia afrykańsko-karaibskiego. Oprócz tego za czynniki ryzyka uważa się wczesną pierwszą miesiączkę, porody w późniejszym wieku, a także stosowanie tamoksifenu. Zauważono ponadto, że czynnikami zmniejszającymi częstość są m.in. palenie papierosów, ciąża donoszona oraz stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Wspomniane palenie tytoniu absolutnie nie powinno być traktowane jako rodzaj profilaktyki! Są to dane statystyczne, wymagające udowodnienia mechanizmów, a poza tym szkodliwy wpływ palenia tytoniu na inne funkcje organizmu zdecydowanie nie daje ogólnych korzyści.

Jakie są objawy świadczące o obecności mięśniaków?

Na początku należy zaznaczyć, że w około 50% przypadków nie występują żadne objawy podmiotowe, a rozpoznanie stawiane jest przypadkowo podczas wykonywanych rutynowo badań kontrolnych lub ultrasonograficznych np. podczas ciąży.

W ponad 30% przypadków kobiety zgłaszają zaburzenia miesiączkowania, zazwyczaj pod postacią obfitych miesiączek. Możliwe są również krwawienia w okresie międzymiesiączkowym – mogące sugerować obecność mięśniaków podśluzówkowych. Krwawienia takie mogą pojawiać się również po stosunkach płciowych. Czasem mięśniaki mogą objawiać się ciągłym krwawieniem lub duża bolesnością podczas miesiączkowania. Sam proces krwawienia w przypadku mięśniaków macicy jest efektem zwiększonego wytwarzania prostaglandyn oraz zwiększonej powierzchni śluzówki macicy.

Zobacz również:

Czasami mięśniaki macicy mogą urosnąć do sporych rozmiarów powodując, że stają się wyczuwalne w jamie brzusznej, a nawet mogą powodować powiększenie jej obwodu lub uwypuklenie jej powłok.

Nie można zapominać oczywiście, że w części przypadków pojawia się ból brzucha oraz miednicy. Może być to efekt towarzyszących schorzeniu żylaków miednicy, zmian zwyrodnieniowych mięśniaków, a także napinaniem się więzadeł macicy w wyniku powiększających się zmian.

Niestety mięśniaki mogą w niektórych sytuacjach poprzez ucisk na jajowody w okolicach rogów macicy doprowadzać do upośledzenia płodności. Wspomniane już mięśniaki podśluzówkowe z powodu wytwarzania prostaglandyn mogą utrudniać zagnieżdżania się jaja płodowego i w rezultacie doprowadzać do poronień. Obecne badania sugerują również podobny wpływ na płodność mięśniaków śródściennych, jednak w tym wypadu w mechanizmie zaburzeń w zaopatrywaniu w krew błony śluzowej.

Kobiety często zgłaszają problem częstego oddawania moczu, również w nocy, czasem w postaci uczucia naglącego parcia na mocz. Jest to efekt ucisku jaki wywołują powiększające się mięśniaki ma pęcherz moczowy. Czasami dochodzi również do ucisku na odbytnicę. W przypadku szybkiego rozrostu guza może dojść do rozwoju stanu zapalnego będącego następstwem martwicy guza oraz wtórnych zakażeń.

Jakie jest postępowanie diagnostyczne?

Aby stwierdzić obecność mięśniaków zawsze należy brać pod uwagę wywiad zebrany od pacjentki, badanie ginekologiczne oraz wyniki badań ultrasonograficznych. W badaniu fizykalnym stwierdza się wyczuwalną, twardą i nierówna macicę. Przemieszczający się mięśniak pod wpływem ucisku powoduje jednoczesne przesuwanie się całej macicy. W badaniu USG stwierdza się rozlane odbicie echa. Obecnie jednak złotym standardem w różnicowaniu mięśniaków macicy z innymi guzami macicy jest badanie rezonansu magnetycznego, czasem jednak mimo tak zaawansowanych technik 100% pewność daje dopiero wykonanie laparotomii.

Jakich powikłań należy się spodziewać?

Kobieta szczególnie w okresie ciąży ze stwierdzonym mięśniakiem macicy narażona jest na wystąpienie zawału krwotocznego. Taki stan objawia się zwykle silnym i ostrym bólem, wynikającym z gwałtownie uwalnianych prostaglandyn skutkując poronieniami lub przedwczesnym porodem. Czasem w przypadku mięśniaków uszypułowanych może dochodzić do ich skręcenia i w rezultacie powstania tzw. ostrego brzucha wymagającego natychmiastowej operacji chirurgicznej. Zatrzymanie moczu może sugerować zaklinowanie mięśniaka w obrębie miednicy.

Innymi powikłaniami są procesy zwyrodnieniowe, szkliwienie, a także ryzyko tworzenia się torbieli i zwapnień. Jeżeli mamy do czynienia z mięśniakami bardzo szybko rosnącymi istnieje ryzyko transformacji, inaczej zezłośliwienia zmiany do mięsaka. Na szczęście jest to stosunkowo rzadkie powikłanie stwierdzane raz na 1000 przypadków, stanowiące jednak poważne zagrożenie życia. Podczas ciąży mięśniaki, które umiejscowione są nisko, stanowią przyczynę nieprawidłowości w ułożeniu się płodu, stanowiąc niekiedy przeszkodę w porodzie fizjologicznym. Po porodzie czasami mięśniaki utrudniają inwolucję narządu oraz stanowią ryzyko krwotoku poporodowego.

Kiedy leczyć?

Na samym początku należy zaznaczyć, iż leczenie małych mięśniaków, bez jakichkolwiek objawów towarzyszących nie jest konieczne. Leczenie powinno się rozpocząć dopiero gdy mięśniaki będą dawały objawy, powiększają się w szybkim tempie, a także stanowią przyczynę utrudnienia zajścia w ciążę.

Leczenie polega przede wszystkim na metodach operacyjnych mających na celu wyłuszczenie lub usunięcie macicy wraz z przydatkami lub bez. Zabieg można wykonać metodą laparoskopową lub jako laparotomię. Uzależnione jest to od wieku kobiety, chęci posiadania w przyszłości potomstwa oraz wielkości, liczby oraz umiejscowienia mięśniaków. Ważnym jest, aby podczas zabiegu wykluczyć inne guzy, szczególnie mięsaka. W celu uzupełnienia leczenia chirurgicznego oraz jako pomoc w wyrównywaniu niedokrwistości przed operacją można stosować leczenie farmakologiczne. W celu zmniejszenia rozmiarów guza i zmniejszenia jego ukrwienia przed operacją stosuje się analogi gonadoliberyn.

Piotr Kuc

Źródła:
Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005
Panay N., Dutta R., Położnictwo i ginekologia – crash cours, Urban&Partner, Wrocław 2006