Anestezja - środki dożylne

Anestezją nazywane jest znieczulenie ogólne, które obejmuje amnezję, analgezję, tłumienie reakcji na bodźce uszkadzające oraz zwiotczenie mięśni szkieletowych. Wszystkie stosowane w ramach znieczulenia ogólnego leki uzupełniają się wzajemnie.

Amnezja ma na celu zniesienie percepcji i reakcji na ból, wyłączenie świadomości aktualnych zdarzeń oraz utratę zdolności ich zapamiętania. Zadaniem zwiotczenia mięśni jest z kolei ułatwienie pracy lekarza operującego. Ponadto może umożliwić zmniejszenie dawkowania innych leków. Zwiotczenie mięśni szkieletowych pozwala także na sztuczną wentylację, a także ułatwia utrzymanie stałego poziomu znieczulenia, mimo zmiennego nasilenia bodźców w trakcie operacji.

Znieczulenie ogólne można podzielić na trzy okresy: indukcji, podtrzymania i budzenia. Jest ono osiągane poprzez zastosowanie dożylnych lub wziewnych środków anestetycznych. Dożylne anestetyki nazywane bywają narkotykami infuzyjnymi. Nie wykazują one działania przeciwbólowego (wyjątek: ketamina, propofol), a nawet mogą nasilać odczuwanie bólu.

Ich użycie wymaga zatem podania dodatkowo anestetyków wziewnych lub analgetyków. Utrata świadomości po zastosowaniu środków dożylnych następuje szybciej (po ok. 20 sekundach) niż ma to miejsce w przypadku anestetyków wziewnych. Zatem do znieczulenia wprowadza się zazwyczaj anestetykami dożylnymi, a środki wziewne podaje się w celu pogłębienia i podtrzymania stanu znieczulenia.

Działanie farmakologiczne

Podstawowe działanie dożylnych środków znieczulających dotyczy przede wszystkim ośrodkowego układu nerwowego. Anestetyki te powodują utratę przytomności i amnezję, co obraz elektroencefalograficzny uwidacznia jako podwyższenie amplitudy i zwolnienie częstotliwości, odpowiadające zapisowi uzyskiwanemu w czasie snu. Za wyjątkiem ketaminy dożylne środki znieczulające obniżają też ciśnienie śródczaszkowe, zmniejszają perfuzję mózgu (etomidat – brak wpływu) oraz przepływ mózgowy.

Anestetyki dożylne wpływają także znacząco na układ oddechowy, osłabiając oddychanie do zatrzymania oddechu włącznie. Tutaj ketamina jest także wyjątkiem, gdyż jej wpływ na układ oddechowy obejmuje jedynie nieznaczne nasilenie napięcia mięsni oskrzeli.

Stosowanie dożylnych środków znieczulających nie jest też bez znaczenia dla układu krążenia. Wpływ ten zależy jednak nie tylko od ich właściwości farmakologicznych, ale również od stanu hemodynamiki pacjenta, wielu zaburzeń ogólnoustrojowych, a także szybkości wstrzykiwania, stężenia roztworu i stanu wypełnienia łożyska naczyniowego.

TIOPENTAL jest pochodną kwasu barbiturowego o ultrakrótkim czasie działania. Znieczulenie uzyskiwane jest po ok. 10-20 sekundach od podania dożylnego lub po 8-10 minutach po podaniu doodbytniczym. Działanie utrzymuje się odpowiednio od 20 do 30-90 minut. L

Zobacz również:

ek ten powoduje uwalnianie histaminy, co może przyczyniać się do powstawania reakcji uczuleniowych – świądu, pokrzywki, rumienia czy reakcji anafilaktycznych. Tiopental wykorzystywany jest jako środek indukujący znieczulenie ogólne lub jako anestetyk w krótkotrwałych zabiegach, które nie wymagają zwiotczenia mięśni.

METOHEKSITAL podobnie jak tiopental należy do grupy barbituranów. Znieczulenie, które powoduje obserwowane jest po 20-40 sekundach od podania dożylnego i utrzymuje się przez 5-10 minut. Podanie może odbywać się także drogą per rectum. Działanie metoheksitalu jest 3-krotnie silniejsze w porównaniu do opisanego powyżej tiopentalu,. Lek ten może jednak powodować wystąpienie napadu padaczkowego u osób cierpiących na padaczkę skroniową. Jego zastosowanie jest podobne do tiopentalu.

W tym miejscu należy zauważyć, iż barbiturany obecnie tracą na znaczeniu jako środki znieczulenia ogólnego. Zdecydowanie częściej wykorzystywane są w tym celu związki niebarbiturowe, opisane poniżej.

PROPOFOL to silny anestetyk wprowadzony do lecznictwa w 1986 roku. Cechuje się dobrą rozpuszczalnością w tłuszczach, dzięki której już po 25-40 sekundach od podania dożylnego przenika przez barierę krew-mózg, powodując uśpienie. Budzenie również następuje bardzo szybko - po ok. 5 minutach. Propofol stosowany jest w postaci 1% emulsji tłuszczowej (10% oleju sojowego z dodatkiem białka jaja kurzego). Uśpienie wywołuje się pojedynczą dawką 1-3 mg/kg m.c.

Następnie podanie kontynuowane jest przez wlew ciągły z szybkością 0,3-4 mg/kg m.c./h. Ze względu na ból w miejscu podania, lek wstrzykiwany jest zwykle do większych żył. Do działań niepożądanych występujących po jego zastosowaniu należą: bradykardia, osłabienie wentylacji, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz często czkawka. Obniżenie średniego ciśnienia tętniczego powoduje też obniżenie mózgowego ciśnienia perfuzyjnego. W przeciwieństwie do pochodnych kwasu barbiturowego nie nasila on reakcji na bodźce bólowe. Nasila jednak uwalnianie histaminy.

Przeciwwskazaniem do jego zastosowania jest uczulenie na białko jaja kurzego lub olej sojowy. Warto też zauważyć, że otwartej ampułki leku nie można przechowywać dłużej niż 3 godziny, ponieważ emulsja stanowi dobrą pożywkę dla drobnoustrojów (brak środków konserwujących).

KETAMINA pod względem chemicznym należy do pochodnych fencyklidyny. Lek ten wprowadzony został do praktyki klinicznej w 1965 roku. Charakteryzuje się silnym działaniem przeciwbólowym i nasennym. Wywołuje krótkotrwały stan określany anestezją dysocjacyjną, któremu towarzyszy głęboka analgezja. Cechuje się on zachowaniem odruchów krtaniowych, prawidłowym albo wzmożonym napięciem mięśniowym oraz pobudzeniem lub niewielką przejściową depresją oddychania.

Podobnie jak propofol łatwo przenika przez barierę krew-mózg. Mimo niskiego pH (3,5-5,5) roztwór ketaminy nie drażni on tkanek. Działanie znieczulające widoczne jest po ok. 30 sekundach po podaniu dożylnym i 2-10 minutach po podaniu domięśniowym. Wybudzenie następuje po ok. 5-10 minutach. Ketamina jest bardzo charakterystycznym anestetykiem dożylnym, gdyż jako jedyny lek z tej grupy zwiększa pojemność minutową serca i podwyższa ciśnienie tętnicze krwi.

Wpływ na układ krążenia obejmuje także przyspieszenie czynności serca oraz zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Oddziaływanie na układ nerwowy także różni się od pozostałych dożylnych środków znieczulających. Ketamina bowiem zwiększa przepływ mózgowy, perfuzję mózgu oraz podwyższa ciśnienie śródczaszkowe. Ponadto wywołuje nieprzyjemne omamy, halucynacje i jaskrawe sny, a także agresywność oraz pobudzenie ruchowe podczas budzenia.

Podanie ketaminy może wywołać również nudności i wymioty, a u kobiet zwiększenie kurczliwości macicy. Lek ten wskazany jest szczególnie w przypadkach konieczności znieczulenia chorych z ryzykiem hipotensji i hipowolemii, po urazach oraz w stanach szoku. Przeciwwskazaniem do jego stosowania jest natomiast ciężkie nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, a także zwiększone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego.

ETOMIDAT jest pochodną imidazolową o silnym działaniu nasennym. Aktywność taką wykazuje jednak wyłącznie izomer R (+). Podanie dawki 0,3-0,4 mg/kg m.c. wywołuje znieczulenie trwające ok. 4-8 minut. Obecność glikolu propylenowego (35%) w roztworze etomidatu powoduje ból w miejscu podania. Zapobieganie temu zjawisku polega na wcześniejszym podaniu lidokainy.

W czasie wprowadzenia leku często obserwowane są ruchy mimowolne i kaszel, natomiast pod koniec uśpienia - pobudzenie. Etomidat działa hamująco na 11-β-hydroksylazę, przez co pierwsza dawka tłumi czynność kory nadnerczy przez okres 4-8 godzin. Z tego też względu może być wykorzystywany jedynie do indukcji krótkotrwałego znieczulenia ogólnego. Etomidat przyczynia się też do uwaniania histaminy oraz powoduje nudności i wymioty. Nie wpływa za to na układ krążenia i dodatkowo obniża ciśnienie śródgałkowe.

Źródła:
Janiec W.: Farmakodynamika. Podręcznik dla studentów farmacji. PZWL, Warszawa 2008,
Kostowski W., Herman Z. S.: Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. PZWL, Warszawa 2010.