Bakterie oporne na leki - wyzwanie dla współczesnej medycyny
Wśród patogenów pozaszpitalnych najgroźniejsze są pneumokoki [1]; w grupie szpitalnych [2] zaś głównie Klebsiella pneumoniae, a także gronkowiec złocisty i enterokoki. Obserwowany wzrost oporności drobnoustrojów ma bezpośrednie konsekwencje w postaci niepowodzeń terapeutycznych, oznaczających komplikacje zdrowotne i wyższą śmiertelność pacjentów oraz rosnące koszty leczenia.
Ogromny postęp w dziedzinie mikrobiologii i chorób zakaźnych spowodował, że na jakiś czas choroby te i zakażenia przestały być tak groźne, jak były jeszcze kilkadziesiąt lat temu. Stało się to przede wszystkim dzięki upowszechnieniu stosowania antybiotyków i wprowadzeniu szczepień ochronnych. Wiele gatunków bakteryjnych wykazało jednak niezwykłą zdolność adaptacji do nowej sytuacji, „wytwarzając” i pozyskując nowe mechanizmy oporności na tę grupę leków. W latach 90. XX w. choroby bakteryjne i wirusowe stały się znowu ogólnoświatowym problemem. Lekarze napotykają coraz to nowe, „niszczycielskie” szczepy bakterii, powstałe w wyniku naturalnej selekcji bakterii opornych na antybiotyki. Nie tylko udaje im się przeżyć w obecności wielu leków, ale także łatwo się rozprzestrzeniają, głównie z powodu nadużywania i niewłaściwego stosowania antybiotyków. Oporne szczepy szerzą się w błyskawicznym tempie. Do tego przybywa pacjentów o obniżonej odporności na zakażenia. Dziś coraz częściej mówi się o „erze postantybiotykowej”.
JAK SOBIE PORADZIMY Z NIEBEZPIECZNYMI BAKTERIAMI?
1. Racjonalna terapia antybiotykowa (w oparciu o rekomendacje terapeutyczne tworzone wg zasad EBM).
Ograniczenie stosowania antybiotyków do sytuacji, w których są naprawdę potrzebne, a nie bezmyślne zażywanie, np. przy infekcjach wirusowych, na które przecież nie działają. Mowa tu o częstych, zwłaszcza u małych dzieci, przeziębieniu i katarze, a także o wywoływanych prawie zawsze przez wirusy zapaleniu gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli. Stosowane w takich przypadkach antybiotyki mogą prowadzić do eliminacji naturalnej flory bakteryjnej, która w dużej mierze chroni nas przed kolonizacją i zagrożeniem ze strony patogennych drobnoustrojów. Co gorsza, ta naturalna flora, poprzez ciągłe poddawanie jej działaniu antybiotyków, staje się oporna i może przekazać tę cechę bakteriom powodującym ciężkie zakażenie. W rezultacie, gdy rzeczywiście trzeba sięgnąć po antybiotyki - bo mamy zakażenie bakteryjne wywołane przez pneumokoki, gronkowce czy paciorkowce - okazuje się, że bakterie te nie reagują na te leki.
2. Stałe monitorowanie antybiotykooporności i zakażeń inwazyjnych oraz przesyłanie szczepów do ośrodków referencyjnych w celu dalszej analizy.
Monitorowanie jest podstawą dla rekomendacji terapeutycznych i dotyczących szczepień.
Drobnoustroje zmieniają się, więc trzeba je stale monitorować, a uzyskane dane gromadzić, analizować i interpretować, by móc ocenić sytuację epidemiologiczną i na tej podstawie tworzyć schematy leczenia i formułować zalecenia do szczepień ochronnych.
Monitoring odgrywa szczególną rolę w podejmowaniu decyzji o wprowadzaniu do kalendarza szczepień przeciwko bakteriom otoczkowym (pneumokoki, meningokoki i Haemophilus influenzae typu b). Obecne szczepionki nie pokrywają wszystkich szczepów tych gatunków - lecz te, które najczęściej są odpowiedzialne za zakażenia inwazyjne. Np. spośród 93 serotypów pneumokoka szczepionki zawierają polisacharydy 10 lub 13 z nich (szczepionki 10- i 13-walentna). Dlatego też podejmując decyzję o wprowadzeniu takiej szczepionki w danym kraju, musimy wiedzieć, w jakim procencie pokrywa ona serotypy odpowiedzialne za najczęstsze zakażenia (np. inwazyjne jak sepsa, zapalenie opon czy zapalenie płuc z bakteriemią). W przypadku szczepionek pneumokokowych koniugowanych to pokrycie
u dzieci do 2 r.ż. wynosi odpowiednio 72,7% dla 10-walentnej i 81,8% dla 13-walentnej; co więcej, obejmuje większość serotypów, w których obserwuje się oporność na penicylinę. Jeżeli spojrzymy na meningokoki, to w Polsce prawie za 100% zakażeń odpowiedzialne są dwa szczepy/serogrupy: szczep C wywołuje około połowy zakażeń i jest przeciw niemu szczepionka; na szczep B nie ma jeszcze szczepionki.
3. Wzmocnienie programów szczepień ochronnych.
Szczepionki odgrywają dużą rolę w eliminacji szczepów opornych.
Np. Szczepienie przeciw pneumokokom, poza zapobieganiem zakażeniom inwazyjnym u szczepionych dzieci, odgrywa istotną rolę w zwiększeniu tzw. odporności populacyjnej. Eliminuje nosicielstwo noso-gardłowe u szczepionych dzieci, a tym samym zmniejsza pulę krążących szczepów i ryzyko zarażenia dorosłych. Co więcej, ze względu na fakt, że szczepionki koniugowane zawierają większość serotypów, u których obserwujemy oporność na antybiotyki, prowadzą do ich wykluczenia i zwiększają szansę skutecznego leczenia zakażeń wywołanych tymi drobnoustrojami - zmniejszają rozmiary narastającej oporności na antybiotyki, obniżając pulę opornych szczepów danej bakterii. Np. w krajach powszechnie stosujących szczepionki przeciw pneumokokom wśród dzieci znacząco obniżył się poziom oporności tych bakterii na antybiotyki, do tego stopnia, że w przypadkach zakażeń nimi wraca się tam do stosowania penicyliny.
Zobacz również:
Mamy nadzieję, że szczepionka koniugowana przeciwko pneumokokom zostanie wprowadzona do powszechnego programu szczepień ochronnych i zaobserwujemy podobny sukces, jaki przyniosło wprowadzenie 3 lata temu powszechnych szczepień przeciwko Hib (Haemophilus influenzae typu b) - znaczące zmniejszenie zachorowań na sepsę i zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych wywołanych przez tę bakterię, co oznacza, że udało się ją pokonać.
4. Udoskonalenie diagnostyki mikrobiologicznej poprzez szersze wprowadzenie szybkich testów diagnostycznych i nowoczesnej diagnostyki molekularnej;
Konieczne jest lepsze wykorzystanie diagnostyki bakteriologicznej.
Tymczasem tylko w 55% przypadków lekarze wiedzą, jaki szczep jest przyczyną np. bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych; jeśli chodzi o sepsę czy zapalenie płuc bywa jeszcze gorzej. Dokładna znajomość przeciwnika pozwala wykorzystać jego słabe punkty, leczyć skuteczniej i taniej. Błędy są wynikiem niepełnej edukacji lekarzy; niepobierania przez lekarzy materiału na posiew w celu zidentyfikowania drobnoustroju, lub czynienia tego w sposób niewłaściwy.
5. Lepsze wykorzystanie i wzmocnienie programów kontroli zakażeń.
Ważne jest, aby dyrektorzy szpitali powoływali na szefów zespołów nie przypadkowych lekarzy, lecz właściwych specjalistów (np. lekarzy mikrobiologów).
Konieczne jest także przestrzeganie zasad postępowania, mającego na celu zapobieganie rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów (zwłaszcza odpowiednia higiena rąk personelu szpitalnego), zapewnienie izolacji pacjentów, a nawet dedykowanie oddzielnego personelu do leczenia i pielęgnacji pacjentów zakażonych wieloopornym patogenem alarmowym.
[1] Patogeny pozaszpitalne.
Najbardziej niepokojące jest pojawienie się wśród pneumokoków (Streptococcus pneumoniae), oporności na penicylinę i makrolidy, a także na tzw. nowe fluorochinolony. Narasta tez oporność na antybiotyki „ostatniej szansy", czyli cefalosporyny III generacji (ceftriakson i cefotaksym), zwłaszcza w leczeniu zakażeń inwazyjnych.
I tak, aż 37% izolowanych pneumokoków z zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest opornych na penicylinę. To znaczy, że antybiotyk ten nie może być nigdy podany w leczeniu empirycznym, gdy podejrzewamy tę chorobę. Co gorsze, 20% tych przypadków nie może być leczonych lekami wspomnianej III generacji.
Pneumokoki, będące jednym z najczęstszych czynników etiologicznych zakażeń dróg oddechowych, a także zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych i sepsy, należą do grupy bakterii otoczkowych*, i ze względu na tę cechę są wysoce patogenne, dodatkowo posiadają wiele innych czynników zjadliwości.
[2] Patogeny szpitalne.
Za najgroźniejsze należy obecnie uznać gronkowca złocistego opornego na meticylinę, enterokoki oporne na wankomycynę, wielooporne Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter sp. oraz Enterobacteriaceae, niosące geny kodujące beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym i karbapenemazy. Najpoważniejszym jednak problemem ostatnich dwóch lat w Polsce stały się szczepy Klebsiella pneumoniae KPC+, a więc wytwarzające karbapenemazy, które poza opornością na wszystkie beta-laktamy, w tym karbapenemy (zwane często lekami ostatniej szansy), są także niewrażliwe na wiele innych grup antybiotyków. Problem pojawienia się i rozprzestrzeniania się tych szczepów jest co najmniej tak alarmujący, jak opisane niedawno w Wielkiej Brytanii szczepy Klebsiella pneumoniae NDM-1.
Ponadto, opisuje się szczepy oporne na wszystkie antybiotyki. Znacząca większość szpitali warszawskich boryka się z problemem KPC (Klebsiella pneumoniae) - mamy już co najmniej 200 przypadków zakażeń takim właśnie szczepem.
Konsultacja merytoryczna:
Prof. dr hab. Waleria Hryniewicz
Prezes Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów; Przewodnicząca NPOA;
Konsultant Krajowy w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej.
* Bakterie otoczkowe to wysoce patogenne drobnoustroje (meningokoki, pneumokoki oraz Haemophilus influenzae), u których na zewnątrz ściany komórkowej występuje gruba, śluzowa otoczka zbudowana głównie z polisacharydów (wielocukry). Zabezpiecza ona bakterie przed wysychaniem i innymi czynnikami zewnętrznymi oraz stanowi pewną ochronę przed działaniem układu immunologicznego człowieka. Otoczki bakteryjne mają zdolności anty-fagocytarne, to znaczy, że nie są rozpoznawane przez granulocyty i makrofagi czyli komórki pierwszej linii obrony przed zakażeniami i nie są więc zabijane.
Zakażenia bakteriami otoczkowymi są szczególnym zagrożeniem dla dzieci do 5 r.ż. Wynika to z niedojrzałości układu immunologicznego małych dzieci, słabszej zdolności fagocytarnej makrofagów oraz specyficznej dla wieku wczesnodziecięcego słabej odpowiedzi związanej z limfocytami T. Dzieci wykazują wyraźnie gorszą odpowiedź immunologiczną na polisacharydowe antygeny powierzchniowe typowe dla bakterii otoczkowych, które są T-niezależne i słabiej generują tzw. pamięć immunologiczną. Wszystko to sprawia, że bakterie otoczkowe są znacznie trudniejsze do zwalczenia przez organizm małego dziecka, częściej przekraczają bariery śluzówkowe, wywołując zakażenia inwazyjne (w tym posocznicę) oraz powodują znacznie poważniejsze następstwa chorobowe.
Przez wiele lat istniały duże trudności w stworzeniu skutecznych szczepionek przeciwko bakteriom otoczkowym, ponieważ polisacharydy otoczki są stosunkowo słabo immunogenne i z trudem indukują pamięć immunologiczną u najmłodszych. Przełomem w walce z bakteriami otoczkowymi było stworzenie szeregu nowoczesnych szczepionek skoniugowanych, dających długotrwałą odporność nawet u niemowląt.
Pałeczka Haemophilus influenzae jest bakterią często spotykaną w górnych drogach oddechowych człowieka. Znanych jest 6 otoczkowych typów serologicznych tej bakterii, oznaczanych literami od a do f. Większość szczepów tego gatunku to bakterie bezotoczkowe, będące składnikiem normalnej flory bakteryjnej jamy nosowo-gardłowej człowieka. Serotyp b otoczkowy jest najbardziej chorobotwórczy. W krajach, które wprowadziły masowe szczepienia przeciwko Hib, zaobserwowano radykalny spadek zachorowań na ciężkie zakażenia spowodowane tą bakterią.
Istnieje ponad 90 serotypów Streptococcus pneumoniae, z czego już 13 najczęstszych (1, 3, 4, 5, 6A, 6B,7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F i 23F) reprezentowanych jest w szczepionce. Pneumokoki powodują głównie zapalenia płuc, najgroźniejsze te z bakteriemią i zapalenie ucha środkowego. Mogą powodować posocznicę, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie zatok, zapalenie wsierdzia i stawów. Szacuje się, że pneumokoki są przyczyną około 40% wszystkich bakteryjnych zapaleń płuc, zarówno u dorosłych, jak i u starszych dzieci. Inwazyjne zakażenia pneumokokowe maja zwykle ciężki przebieg i są obarczone śmiertelnością sięgającą nawet 20%.
Podobnie zresztą jak z Neisseria meningitidis. Z 12 opisanych serogrup, 5 odgrywa największą rolę. Są one oznaczone literami A, B, C, W, Y-135. Serogrupa B jest najczęstszą przyczyną zakażeń
u niemowląt i małych dzieci. Serogrupa C częściej powoduje zachorowania u dzieci starszych, młodzieży i dorosłych, w tym zachorowania epidemiczne. Z uwagi na specyficzną budowę antygenów bakteryjnych Neisseria, naukowcy mają duże trudności w opracowaniu skutecznej (odpowiednio immunogennej) szczepionki przeciwko grupie B. Nie ma odporności krzyżowej, przechorowanie zakażenia jedną serogrupą nie daje odporności przeciwko zakażeniu innymi serogrupami.
Komentarze do: Bakterie oporne na leki - wyzwanie dla współczesnej medycyny (1)
Antybiotyk na wszystko
1dlaczego takiej świadomości o strasznym w dalszych skutkach działaniu antybiotyków nie mają pediatrzy którzy prawie na wszystko dają dzieciom antybiotyki, niektórzy nawet nie zalecają przy tym probiotyków.A przeciez to t... pokaż całość