Chemioterapia w hipertermii - nowa nadzieja w leczeniu raka jajnika

Rak jajnika to jeden z tych nowotworów, który przez długi czas nie daje o sobie znać. Często jest wykrywany w bardzo zaawansowanym stadium. Jakie są wtedy możliwości jego leczenia? Program „Jestem przy Tobie” wspiera kobiety z nowotworami narządów rodnych i ich bliskich. O nową metodę leczenia zaawansowanego raka jajnika – chemioterapię w hipertermii, zapytaliśmy prof. dr hab. med. Beatę Śpiewankiewicz, Kierownika Kliniki Ginekologii Onkologicznej w Centrum Onkologii w Warszawie.

„Jestem przy Tobie”: Pani Profesor, czy rak jajnika to duży problem w Polsce?
Beata Śpiewankiewicz: Każdego roku około 3700 kobiet dowiaduje się, że ma raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej. Z powodu tych nowotworów złośliwych niestety około 2800 kobiet rocznie umiera.

JpT: Ile z tych przypadków to zaawansowana postać?

BŚ: 70% pacjentek, które zgłaszają się do naszej Kliniki ma już zaawansowaną postać nowotworu. Tylko 30% spośród nich przeżywa 5 lat i więcej.

JpT: Mówi się, że rak jajnika to „cichy zabójca”, bo długo nie daje żadnych objawów…

BŚ: Rzeczywiście, objawy kliniczne pojawiają się, gdy choroba jest już zaawansowana. Najczęściej, oprócz obecności guza jajnika, dochodzi do pojawienia się wolnego płynu w jamie otrzewnej – powiększenie obwodu brzucha – spowodowanego rozsiewem śródotrzewnowym nowotworu. Kiedyś się mówiło, że jest to tzw. „syndrom krawcowej”, bo pacjentki muszą sukcesywnie poszerzać spódnice. We wczesnym etapie choroby, jej objawy kliniczne są niespecyficzne. Pacjentki skarżą się głównie na dolegliwości gastryczne, wzdęcia po jedzeniu
i pobolewanie brzucha. Wiele kobiet trafia do nas właśnie z ośrodków gastroentorologicznych.

JpT: Czy są badania profilaktyczne, który pozwoliłyby wcześniej wykryć raka jajnika?

BŚ. Niestety, nie ma żadnego skutecznego skriningu raka jajnika, porównywalnego np. do skriningu cytologicznego, pozwalającego na wykrycie raka szyjki macicy. Były próby prowadzenia przesiewowych badań ultrasonograficznych, próby stworzenia programu, który pomógłby wyselekcjonować pacjentki zagrożone procesem nowotworowym poprzez coroczne oznaczanie markera CA-125. Wszystkie te metody okazały się nieskuteczne.

JpT: A czy są jakieś czynniki ryzyka zachorowania na raka jajnika?

BŚ: Najczęściej rozpoznaje się raka jajnika u kobiet po 50 roku życia. Za czynnik ryzyka uznaje się niepłodność. Bardziej narażone są pacjentki, które nie rodziły, które były leczone lekami stymulującymi funkcję jajnika. Osobną grupę stanowią kobiety obciążone genetycznie. Powinny być one pod ścisłą kontrolą specjalistycznych poradni. W powyższej wymienionej populacji, w celu ochrony przed zachorowaniem na raka jajnika, dozwolone jest profilaktycznie usunięcie gonad. Wykonuje się je u osób po 35 roku życia i po zakończonym rozrodzie. Pomimo tych działań u 2% spośród nich rozwija się rak otrzewnej.

JpT: Pani Profesor, jakie są nowoczesne metody leczenia zaawansowanego raka jajnika?

BŚ: Podstawową metodą terapii zaawansowanego raka jajnika jest skojarzenie leczenia operacyjnego z leczeniem systemowym, czyli z chemioterapią dożylną. Nową, po raz pierwszy w Polsce przeprowadzoną w czerwcu 2012 roku, w Klinice Ginekologii Onkologicznej Instytutu Onkologii w Warszawie, procedurą leczniczą jest połączenie zabiegu cytoredukcyjnego (operacja zmniejszająca masę nowotworu) z dootrzewnową perfuzyjną chemioterapią
w warunkach hipertermii (HIPEC). Należy wspomnieć również, o innym, dostępnym w naszym kraju nowoczesnym postępowaniu zwiększającym skuteczność chemioterapii dożylnej. Jest nim łączenie leczenia systemowego z hipertermią lokalną (podnoszenie temperatury ciała przed podaniem chemioterapii na specjalnych łóżkach o nazwie Celsius)

JpT: Co to jest hipertermia?

Zobacz również:

BŚ: Hipertermia to terapia onkologiczna dopełniająca dostępne metody leczenia konwencjonalnego. Wykorzystywana jest w przypadkach wielu nowotworów złośliwych. Podniesienie temperatury powoduje przegrzanie tkanki nowotworowej i jej uszkodzenie, redukcję masy guza, a także zwiększa cytotoksyczność podawanych chemioterapeutyków i znacząco redukuje ból.

JpT: Na czym polega metoda HIPEC w leczeniu raka jajnika?

BŚ: HIPEC jest złożoną procedurą składającą się z dwóch, nierozłącznych elementów. Pierwszym z nich jest operacja chirurgiczna (najczęściej bardzo rozległa) prowadząca do usunięcia wszystkich ognisk nowotworu (średnica pozostawionych zmian nie może przekraczać 2,5 – 5 mm. Drugim, bezpośrednio po jej ukończeniu, jest podwyższenie w jamie otrzewnowej temperatury do 42 st.C i perfuzja chemioterapeutyku za pomocą systemu drenów połączonych ze specjalną pompą (chemioterapia dootrzewnowa w hipertermii). Dawkę leku ustala się tak, jak w leczeniu systemowym, ale z uwagi na hipertermię, uzyskujemy jego większe stężenie
w miejscu działania. Dla cisplatyny to stężenie jest 30-krotnie wyższe niż w leczeniu dożylnym, co sprawia, że chemioterapia ta jest skuteczniejsza.

JpT: Kiedy możemy zastosować taki zabieg, u jakich pacjentek?

BŚ: W ginekologii onkologicznej nie można jednoznacznie stwierdzić, kiedy możemy stosować ten zabieg, czy przy operacji pierwotnej wykonanej z powodu raka jajnika, czy po operacji odroczonej, czyli przeprowadzonej po chemioterapii, czy tylko w leczeniu wznów. Z pewnością stosuje się go w zaawansowanych przypadkach raka jajnika. HIPEC jest na pewno zarezerwowany dla chorych z rozsiewem śródotrzewnowym, które wykorzystały już wszystkie inne metody leczenia. Warunkiem przeprowadzenia procedury jest wnikliwa kwalifikacja do tego zabiegu, a także posiadanie wyszkolonego zespołu lekarskiego i wysokospecjalistycznego sprzętu.

JpT: Czyli nie jest to metoda, od której zaczyna się leczenie raka jajnika?

BŚ: W chwili obecnej nie wykonuje się jej w pierwszym etapie choroby. Choć są opracowania, co prawda niewiele, które mówią o wykorzystaniu dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w hipertermii już przy operacji pierwotnej.

JpT: Kto decyduje o zastosowaniu tej metody u danej pacjentki?

BŚ: Nie ma jednoosobowej decyzji w kwalifikacji do leczenia tą metodą. Jest to procedura związana z możliwością wystąpienia ciężkich powikłań, ze zgonem włącznie. W Klinice, którą kieruję, decyzja podejmowana jest zespołowo przez ginekologa onkologa, chirurga onkologa, radiologa i anestezjologa.

JpT: Jak długo trwa cały zabieg?

BŚ: Procedura trwa od 3-7 godzin w zależności od rozległości zabiegu operacyjnego. Samo podawanie chemioterapii w hipertermii trwa około półtorej godziny.

JpT: Jakie są przeciwwskazania do stosowania tej metody?

BŚ: Przeciwwskazaniem do zastosowania hipertermii jest wiek powyżej 70 roku życia. To ze względu na obciążenia ogólnoustrojowe i długotrwały proces leczniczy – 7 godzin
w znieczuleniu ogólnym. Kolejne przeciwwskazania to przerzuty do węzłów chłonnych zaotrzewnowych, przerzuty do wątroby, do płuc. Pacjentki, które wcześniej dostawały chemioterapię lub radioterapię, muszą odczekać do tego zabiegu ok. 5-6 tygodni po ostatniej dawce chemii, czy ostatnim napromienianiu.

JpT: A jakie są powikłania i działania niepożądane po przeprowadzeniu chemioterapii
w hipertermii?

BŚ: Powikłania są głównie związane z operacją cytoredukcyjną, czyli z tym dużym zabiegiem chirurgicznym, który towarzyszy chemioterapii w hipertermii. Może dojść nawet do zgonu pacjenta, właśnie ze względu na rozległą interwencję chirurgiczną. Na świecie opisuje się około 3% przypadków zgonów. Powikłaniami są stany zapalne, mogą pojawić się przejściowe zaburzenia układu oddechowego, ze względu na długotrwałość zabiegu, czy zaburzenia w układzie krzepnięcia, które występują po operacji. Jeżeli chodzi o samą chemioterapię perfuzyjną z hipertermią, to powikłaniami są utrzymujące się nudności i wymioty.

JpT: Jak często można wykonywać taki zabieg?

BŚ: U danej pacjentki taki zabieg wykonuje się tylko raz.

JpT: Czy rak jajnika to jedyny nowotwór, przy którym można wykorzystać tę metodę leczenia?

BŚ: W ginekologii można ją stosować jeszcze w przypadku mięsaków. Opisywane
są pojedyncze przypadki rozsianego raka trzonu czy szyjki macicy, ale największe zastosowanie ma ona w przypadku rozsianego raka jajnika. Metoda ta jest wykorzystywana również w leczeniu innych nowotworów, raka jelita grubego, raka żołądka, wyrostka robaczkowego, śluzaka otrzewnej.

JpT: Od jakiego czasu wykonuje Pani Profesor zabiegi dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w hipertermii w Centrum Onkologii?

BŚ: Od czerwca 2012 roku.
JpT: Czyli jest to stosunkowo nowa metoda?

BŚ: W Polsce tak, ale jest to uznana metoda leczenia, a nie eksperyment medyczny. Jest zarejestrowana w systemie JGP (system Jednorodnych Grup Pacjentów, to system, w którym są zarejestrowanie i opisanie wszystkie procesy i procedury lecznicze zarówno w wymiarze klinicznym, jak i w kategoriach kosztowych – przyp. autora). Na świecie najdłuższą historię mają Włosi – to oni są twórcami tej metody i mają obserwację 12-letnią
z liczbą 60 pacjentek, które z niej skorzystały. Barierą jest koszt i prawidłowa kwalifikacja
do zabiegu.

JpT: A jakie są rokowania po zabiegu?

BŚ: Na podstawie obserwacji polskich pacjentek HIPEC jest metodą obiecującą. Mamy w tej chwili 35 pacjentek poddanych tej procedurze, bez wznowy żyje 31. Obligatoryjne po zastosowaniu HIPEC-u jest podanie 6 kursów leczenia systemowego. Jakość życia pacjentek po zabiegu polepsza się po 3 miesiącach W piśmiennictwie pojawiają się dane mówiące o tym, że dwukrotnie, a nawet trzykrotnie przedłuża się długość życia pacjentek po tym zabiegu. Poprawia się również jakość ich życia. Pacjentki powracają do czynnej pracy zawodowej, nie mają poczucia choroby.

JpT: Gdzie w Polsce stosowana jest ta metoda?

BŚ: Jeśli chodzi o wykorzystanie w ginekologii, z tego co wiem, na razie prowadzi się ją rutynowo w Centrum Onkologii, ale coraz większe zainteresowanie wykazuję inne ośrodki

JpT: I przyjmujecie Państwo pacjentki z całej Polski?

BŚ: Tak. Wystarczy, że pacjentka, która ma zaawansowaną postać raka jajnika zgłosi się do naszej przychodni. Może przyjechać bez skierowania, po telefonicznym uzgodnieniu terminu wizyty, jedynie z aktualną tomografią komputerową i dotychczasową dokumentacją choroby.
- Bardzo dziękuję za rozmowę!

prof. dr hab. med. Beata Śpiewankiewicz, Kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej w Centrum Onkologii – Instytucie w Warszawie.