Chłoniak Hodgkina - przyczyny, objawy, leczenie

Chłoniak Hodkina, nazywany również ziarnicą złośliwą, to choroba nowotworowa dotycząca tkanki limfoidalnej. Cechuje się występowaniem komórek Reed i Sternberga oraz komórek Hodkina, otoczonych komórkami odczynowymi. Schorzenie rozwija się głównie w obrębie węzłów chłonnych z tendencją do szerzenia się przez ciągłość na inne węzły chłonne.

Kto choruje najczęściej i co może doprowadzić do rozwoju choroby?

W krajach rozwiniętych najczęściej chorują osoby w wieku 25-30 lat oraz 50-55 lat. Ocenia się, że zachorowalność w ciągu roku wynosi 2 na 100 000 osób. Tylko w Polsce roczna zapadalność na ziarnicę szacuje się na 800 do 1000 osób. W czasach kiedy nie istniały jeszcze metody radio i chemioterapii przeżywalność 5 letnia utrzymywała się na poziomie około 5%.

Tak naprawdę do tej pory nie jest znana etiologia choroby. Bierze się jednak pod uwagę potencjalne czynniki. Mogą nimi być narażenie na promieniowanie jonizujące, immunosupresja oraz zakażenia wirusowe takimi wirusami jak: EBV, HTLV-1, HTLV-2, HHV-6 oraz CMV. Zauważono również predyspozycję genetyczną, która zwiększa ryzyko zachorowania u rodzeństwa tej samej płci o 10 razy, a w przypadku bliźniąt monozygotycznych nawet 100-krotnie w stosunku do populacji ogólnej. Uważa się, że prawdopodobnie rozwój choroby jest wynikiem utraty supresyjnego działania genu p53 na wzrost komórek. Wpływ mogą mieć również niektóre cytokiny takie jak: IL-1, IL-2, IL-5 oraz TNF-alfa.

Jak objawia się choroba?

Początkowo mogą pojawić się objawy nieswoiste, w postaci utraty masy ciała o ponad 10% w ciągu 6 miesięcy, gorączka ponad 380C, trwająca powyżej 2 tygodni oraz wzmożona potliwość w nocy, bez cech zakażenia. Chorzy bywają osłabieni, skarżą się na nadmierną męczliwość, która utrudnia wykonywanie codziennych czynności, a także nietolerancję alkoholu, objawiającą się bólem węzłów chłonnych po spożyciu trunku.

Najczęstszy objaw dotyczący ponad 95% chorych to powiększenie węzłów chłonnych, szczególnie tych znajdujących się powyżej przepony, czyli szyjnych, pachowych i śródpiersia. Zdecydowanie rzadsze jest powiększenie węzłów zlokalizowanych poniżej, a więc pachwinowych i zaotrzewnowych. Ważną informacją jest fakt, iż węzły są niebolesne, a ich powiększenie nie cofa się samoistnie. Ze względu na zmiany w śródpiersiu spodziewamy się duszności, kaszlu, a w zaawansowanym stadium również zespołu żyły głównej górnej. W okolicach zaotrzewnowych powiększone węzły chłonne mogą dawać uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej oraz trudności w oddawaniu moczu.

Do objawów nie dotyczących węzłów chłonnych zalicza się powiększenie śledziony i wątroby, a także zmiany ziarnicze kości, nerek, macicy, jajników, pęcherza moczowego, skóry, ośrodkowego układu nerwowego oraz jąder. Warto dodać, że bardzo rzadko dochodzi do zajmowania pierścienia Waldeyera, przewodu pokarmowego czy szpiku, co bywa zdecydowanie częstsze wśród chłoniaków nieziarniczych.

Jakie badania zleca lekarz, aby potwierdzić swoje podejrzenia?

Zobacz również:

W przypadku podejrzenia ziarnicy złośliwej wykonuje się badanie morfologiczne krwi obwodowej, w której stwierdza się neutrocytozę, limfocytopenię, eozynofilię, małopłytkowość oraz niedokrwistość. Warto dodać, że zmiany występują tylko u 10-15% chorych. W badaniu morfologicznych szpiku, za pomocą biopsji aspiracyjnej lub trepanobiopsji znajduje się u 6% chorych komórki chłoniakowe, szczególnie w przypadku postaci bardziej zaawansowanych. Badanie takie powinno wykonać się możliwie wcześnie kiedy to pojawiają się objawy ogólne z niedokrwistością, leukopenią, małopłytkowością, bólami kości, zmianami radiologicznymi, scyntygraficznymi oraz hiperkalcemią i zwiększoną aktywnością fosfatazy zasadowej.

Ponadto zleca się wykonać badanie histologiczne i immunohistochemiczne całego węzła, lub innej zajętej. Pod mikroskopem stwierdza się wtedy obecność aneuploidalnych komórek atypowych Hodkina oraz komórek Reed i Sternberga. Komórki stanowiące około 0,1-1% całej populacji tkanki ziarniczej otoczone są limfocytami, histiocytami, eozynofilami, neutrofilami, plazmocytami oraz fibroblastami. W badaniu immunologicznym stwierdza się obecność markerów aktywności limfocytów B, m.in. CD25, CD30, CD15 i CD71. Ponadto dochodzi do wzrostu aktywności LDH w surowicy, fosfatazy zasadowej, przyśpieszenia OB, a także hipergammaglobulinemii, zmniejszenia stężenia albumin oraz wzrostu B2-mikroglobulin w osoczu. Do obowiązkowych badań pomocniczych zalicza się badanie laryngologiczne i stomatologiczne, wspomniane badania laboratoryjne, obrazowe, a także trepanobiopsję szpiku, scyntygrafię kości, badania czynności serca oraz spirometrię.Jeżeli postawi się już rozpoznanie należy ustalić stopień zaawansowania klinicznego, czynniki rokownicze oraz wydolność narządów krytycznych.

Jakie znamy postacie choroby i czym się charakteryzują?

Zgodnie z klasyfikacją z 1997r. zaproponowaną przez WHO wyróżnia się:

1) Postać klasyczną:

Stwardnienie guzkowe
Postać mieszana,
Z zanikiem limfocytów,
Bogatą w limfocyty

2) Postać nieklasyczną:

Guzkową z przewagą limfocytów

Postać klasyczna dotyczy częściej mężczyzn poniżej 35 roku życia. Choroba przebiega często bez występowania objawów ogólnych, a jedynie z zajęciem górnych węzłów szyjnych. W ponad 70% przypadków chorobę rozpoznaje się już we wczesnym stopniu zaawansowania.

W przypadku postaci stwardnienia guzkowego najczęściej chorują kobiety i młodzież. Choroba szerzy się przez ciągłość naczyniami chłonnymi w obrębie szyi i śródpiersia. Zmiany mogą dotyczyć również płuc, wątroby, śledziony, a także skóry i kości w bezpośrednim sąsiedztwie zajętych węzłów chłonnych.

Postać mieszana jest w zasadzie typowa dla chorych na AIDS. Nieco częściej dotyka mężczyzn, a zmiany lokalizują się w węzłach chłonnych jamy brzusznej, śledziony, wątroby i szpiku.

W postaci z zanikiem limfocytów większość chorych to mężczyźni w starszym wieku z objawami ogólnymi. Choroba w momencie rozpoznania zazwyczaj jest już rozsiana i może współwystępować z zakażeniem HIV. Zmiany dotyczą głównie węzłów chłonnych zaotrzewnowych, wątroby, śledziony i szpiku. Przebieg choroby jest wyraźnie burzliwy z postępującym wyniszczeniem.

Postać nieklasyczna stanowi w zasadzie tylko kilka procent przypadków. Chorują głównie młodzi mężczyźni, a zmiany lokalizują się w węzłach obwodowych. Schorzenia ma przebieg bardzo powolny, wiele lat nie daje wyraźnej progresji klinicznej, a wznowy dobrze poddają się leczeniu.

Jak leczy się ziarnicę złośliwą?

Dawniej w początkowych stadiach choroby stosowano radioterapię radykalną wielkopolową. W związku z dużym ryzykiem niekorzystnych skutków odległych jest wykorzystywana bardzo rzadko. Obecnie w zasadzie metodą z wyboru, szczególnie w bardziej zaawansowanych przypadkach, jest chemioterapia radykalna. Podstawowymi lekami są adriamycyna, bleomycyna, winblastyna i dakarbazyna. Największą grupę chorych obejmuje program leczenia skojarzonego, szczególnie jeżeli we wczesnych stadiach choroby występują niekorzystne czynniki rokownicze. Prowadzone są również badania kliniczne nad nowymi lekami takimi jak: inhibitory acetylazy histonowej, interleukiny 2, przeciwciała monoklonalne oraz cytostatyki (idarubicyna, gemcytabina, ifosfamid, winorelbina).

Jakich powikłań można się spodziewać w przebiegu choroby?

Mogą to być zmiany spowodowane przez masę nowotworową, np. zespół żyły głównej górnej, ucisk na rdzeń kręgowy, ucisk na drogi oddechowe, ucisk na moczowód oraz objawy ze strony ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego w postaci podostrego zwyrodnienia móżdżku, mielopatii martwiczej oraz obwodowych neuropatii czuciowych. Nie można zapominać także o niepożądanych skutkach leczenia. Osoby, które przeżyły długi okres leczenia skojarzonego mają podwyższone ryzyko zachorowania na ostrą białaczkę, raka płuca, czerniaka złośliwego, raka piersi i niektóre chłoniaki niehodgkinowskie.

Źródła:
Andrzej Szczeklik, Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, wyd. Medycyna praktyczna 2011
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003
Gerd Herold, Medycyna wewnętrzna, wyd. PZWL 2010

Autor: Piotr Kuc

Chłoniak Hodgkina - przyczyny, objawy, leczenie

Komentarze do: Chłoniak Hodgkina - przyczyny, objawy, leczenie