Choroby siatkówki pochodzenia naczyniowego

Siatkówka jest światłoczułą częścią oka składającą się z fotoreceptorów – czopków i pręcików. Jej rola w procesie widzenia polega na odbieraniu bodźców wzrokowych i zamianie ich na impulsy nerwowe przekazywane następnie do ośrodkowego układu nerwowego.

Proces chorobowy dotyczący siatkówki oka określa się mianem retinopatii. Najczęstszą jego przyczyną jest cukrzyca. Jednak retinopatia może być także związana z chorobą nadciśnieniową, niedrożnością naczyń zaopatrujących siatkówkę lub chorobami krwi. Odrębnym zagadnieniem jest też retinopatia wcześniacza.

RETINOPATIA CUKRZYCOWA rozwija się u większości osób długotrwale chorujących na cukrzycę. Może wystąpić zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i cukrzycę typu 2. Głównym czynnikiem ryzyka retinopatii cukrzycowej nie jest bowiem typ cukrzycy, a czas jej trwania. Jej rozwój jest następstwem zmian zachodzących w małych naczyniach krwionośnych (mikroangiopatii). Uszkodzenie obejmuje wszystkie elementy ściany naczyń włosowatych. Nieszczelność włośniczek prowadzi do tworzenia się ognisk przesięku płynu i wielkocząsteczkowych lipoprotein osocza. Zmiany dotyczą również składu krwi. Erytrocyty ulegają zniekształceniu i zrolowaniu. Tracą też swoją elastyczność, a ich zdolność transportu tlenu zostaje zmniejszona. Zwiększa się z kolei agregacja płytek krwi, co sprzyja zakrzepom. Konsekwencją tych wszystkich zmian jest zaburzenie krążenia i niedokrwienie, które prowadzi do reakcji siatkówki.

W naturalnym rozwoju retinopatii cukrzycowej można wyróżnić dwa stadia: retinopatii nieproliferacyjnej (RCN) i retinopatii proliferacyjnej (RCP). W pierwszym stadium niedotleniona siatkówka zaczyna wytwarzać czynniki wzrostu. Dochodzi do rozplemu naczyniowego oraz rozplemu fibroblastów tworzących pasma włókniste. W drugim stadium pojawiają się też zmiany żylne, kleksowate wynaczynienia śródsiatkówkowe i rozplem tkanki włóknistej. Ponadto zachodzi neowaskularyzacja na tarczy nerwu wzrokowego i wzdłuż skroniowych łuków naczyniowych.

Skutkiem dalszego rozwoju zmian proliferacyjnych są m.in. krwotoki przedsiatkówkowe i odwarstwienie siatkówki, które nieuchronnie prowadzą do nieodwarcalnej utraty wzroku. Jednak najczęstszą przyczyną ślepoty, zwłaszcza w cukrzycy typu 2, jest makulopatia. Pod tym pojęciem należy rozumieć zmiany naczyniowe powodujące blokadę krążenia w siatkówce. Prowadzą one do obrzęku plamki, tworzenia się wysięków i krwawienia do siatkówki.

Zobacz również:

U chorych z ryzykiem rozwoju retinopatii cukrzycowej ogromną rolę odgrywa regularna kontrola okulistyczna. Odpowiednie postępowanie pozwala bowiem w dużym stopniu zapobiegać powikłaniom, np. retinopatii proliferacyjnej czy nowotwórstwu naczyniowemu tęczówki. Profilaktyka jest o tyle ważna, iż skuteczność leczenia jest bardzo ograniczona. Obecnie stosowane są takie metody, jak: fotokoagulacja laserowa, kriokoagulacja i witrektomia.

RETINOPATIA W PRZEBIEGU NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO jest nie tylko skutkiem podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi, ale także zmian arteriosklerotycznych, które od niego zależą. Zmiany początkowo polegają na zwężeniu naczyń tętniczych, a następnie na uszkodzeniu ich ścian. Prowadzą ostatecznie do załamania bariery naczyniowo-siatkówkowej, czego skutkiem są zmiany w tkance siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego. Tętniczki siatkówkowe ulegają zwężeniu. Ponadto tworzą się przecieki naczyniowe, które objawiają się obrzękiem siatkówki, płomykowatymi krwotoczkami i twardymi wysiękami. Przy długo trwającej chorobie nadciśnieniowej dochodzi do przerostu włókien warstwy mięśniowej, zeszkliwienia błony wewnętrznej i proliferacji komórek śródbłonka.

NIEDROŻNOŚĆ NACZYŃ ZAOPATRUJĄCYCH SIATKÓWKĘ także prowadzi do istotnych zmian chorobowych w obrębie siatkówki. Jedną z przyczyn niedokrwienia może być zakrzep gałązki pnia żyły środkowej siatkówki występujący zwykle u osób starszych (po 60. roku życia). Sprzyjają mu choroby układu sercowo-naczyniowego, otyłość, nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemia. Zmiany chorobowe w obrębie siatkówki mogą wynikać także z zakrzepowego lub zatorowego zamknięcia naczyń tętniczych. Zakrzepy tętnicy środkowej siatkówki są zwykle spowodowane zmianami ateromatycznymi i sklerotycznymi blaszki sitowej. Zatory z kolei są najczęściej wynikiem miażdżycowych zmian przyściennych tętnicy wspólnej lub wewnętrznej. Przyczyną zmian niedokrwiennych siatkówki może być również niewydolność krążenia w układzie tętnicy szyjnej.

RETINOPATIA W PRZEBIEGU BIAŁACZKI objawia się występowaniem krwotoków płomykowatych, plamek Rotha (plamistych krwotoczków z białymi środkami) oraz obrzęków siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego. Najczęściej występuje w ostrej białaczce i jest spowodowana nieprawidłowym rozplemem leukocytów tworzących nacieki.

RETINOPATIA W NIEDOKRWISTOŚCI rozwija się na skutek niedotlenienia siatkówki. Krążąca we krwi hemoglobina nie jest w stanie zaspokoić zapotrzebowania siatkówki na tlen, co prowadzi do wystąpienia mroczka centralnego. Niedobór witaminy B12, będący przyczyną anemii złośliwej prowadzi także do zaniku nerwu wzrokowego.

RETINOPATIA WCZEŚNIACZA występuje u dzieci z niską masą urodzeniową (zwykle nie większą niż 2000 g), które przedwcześnie przyszły na świat. Do tej pory dokładny patomechanizm schorzenia nie został poznany. Najprawdopodobniej rozwój retinopatii jest w pewnym stopniu związany z tlenoterapią w inkubatorze. Podwyższone stężenie tlenu może bowiem działać cytotoksycznie (wolne rodniki tlenowe) na komórki śródbłonka tkanki mezenchymalnej, która jest prekursorem naczyń. W ten sposób dalszy rozwój unaczynienia staje się niemożliwy. Z całą pewnością najważniejszym czynnikiem ryzyka jest jednak niska masa urodzeniowa. W zależności od stadium zaawansowania zmiany mogą mieć różną postać.

Inaczej wygląda także leczenie. W aktywnej fazie proliferacyjnej stosuje się fotokoagulację lub kriokoagulację nieunaczynionego obszaru. Natomiast w czwartym stadium zaawansowania (trakcyjne częściowe odwarstwienie siatkówki) wykonywany jest zabieg witrektomii lub opierścienienia gałki ocznej. Jeśli odwarstwienie jest rozległe lub całkowite (piąte stadium) metodą leczenia jest także witrektomia. W pierwszym i drugim stadium retinopatii leczenie nie jest konieczne. W zdecydowanej większości przypadków (ok. 85%) retinopatia wcześniacza ulega bowiem samoistnej regresji. Mimo to dzieci powinny przez wiele lat być poddawane regularnej kontroli okulistycznej, gdyż są bardziej narażone na wystąpienie takich chorób, jak: zaćma, jaskra, niedowidzenie, zez czy odwarstwienie siatkówki.

Marta Grochowska

Źródła:
Niżanowska M.H.: Okulistyka. Podstawy Kliniczne. PZWL, Warszawa 2007.