Choroby złącza nerwowo-mięśniowego, co o nich wiemy?

Choroby złączna nerwowo-mięśniowego to grupa chorób, u podstawy których leżą uszkodzenia funkcjonalne, a z czasem również zmiany strukturalne w obrębie presynaptycznej lub postsynaptycznej części złączna nerwowo-mięsniowego.

Dzielimy je na:

1) Nabyte :

Immunologiczne ( miastenia, zespół Lamberta-Eatona)
Toksyczne ( zatrucie jadem kiełbasianym, zatrucie środkami fosfoorganicznymi, zespoły polekowe)

2) Wrodzone:

Niedobór receptorów Ach
Niedobór ChE płytkowej
Upośledzenie syntezy lub mobilizacji ACh
Zespół powolnego kanału receptora ACh

Miastenia to najczęstsza choroba w tej grupie. Jej częstość szacuje się na 5-125 przypadków na 1000000 osób. Cecha charakterystyczną jest defekt części postsynaptycznej złącza nerwowo-mięśniowego. Polega on na zniszczeniu lub zablokowaniu wielu receptorów acetylocholiny przez autoprzeciwciała znajdujące się w surowicy. Jest to zaburzenie autoimmunologiczne powodujące nużliwość mięśni. Często współwystępuje z innymi chorobami np. reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem rumieniowatym, pęcherzycą, łuszczycą, chorobą Gravesa-Basedowa, stwardnieniem rozsianym i zapaleniem wielomięśniowym.

Za charakterem autoimmunologicznym również przemawia częsta patologia grasicy, w postaci jej przerostu, a w 15-20% przypadków obecność grasiczaka. Występuje częściej u młodych kobiet, może mieć przebieg remitujący z zaostrzeniami i zwolnieniami. Mężczyźni choruję zwykle później, około 5.-7. dekady życia. W tym okresie proporcje między płciami wyrównują się. Istnieje również postać miastenii dziecięcej dotyczącej około 15% przypadków.

Ważne jest, aby odróżniać ją od wrodzonych zespołów miastenicznych. Zdarza się również przejściowa miastenia noworodków dotycząca około 12% dzieci matek, chorujących ma miastenię, w wyniku przenikania przez łożysko do krwioobiegu płodu przeciwciał. Noworodek ma wówczas osłabiony odruch ssania, cichy płacz i występują zaburzenia oddychania. W związku z tym, często zachodzi potrzeba podawania leków cholinergicznych, a nawet transfuzji wymiennych. Objawy są przejściowe i ustępują po kilku tygodniach.

Najważniejszym objawem miastenii jest nużliwość i osłabienie mięśni szkieletowych, które nasilają się przy powtarzaniu ruchów i wysiłku fizycznym. Objawy mogą dotyczyć wszystkich mięśni poprzecznie prążkowanych, lub tylko niektórych grup mięśni np. mięśni oka.

W związku z powyższym wyróżniamy:

Miastenię oczną ( I )
Łagodną miastenię oczno-kończynową ( IIa)
Średnio-ciężką miastenię oczno-kończynową (IIb)
Ciężką miastenię z zajęciem mięśni opuszkowych i oddechowych (III)

Najczęściej choroba rozpoczyna się od zajęcia mięśni okoruchowych, zwykle niesymetrycznie. Pierwszym objawem może być opadanie powieki, szczególnie wyraźne wieczorem, czasem chorzy zgłaszają problemy z podwójnym widzeniem. Zazwyczaj w przeciągu 2-3 lat objawy uogólniają się, jednak zdarzają się przypadki w których choroba nie postępuje.

Zobacz również:

Nużliwość może dotyczyć mięśni twarzy (z charakterystycznym poprzecznym uśmiechem określanym jako objaw Giocondy), żwaczy i gardła. Doprowadza to do zaburzeń artykulacji, dysfagii ( problemów z przełykaniem) oraz zaburzeń gryzienia. Niekiedy można zaobserwować opadanie żuchwy lub głowy. Największe zagrożenie wiąże się z zaburzeniami oddychania, w wyniku zajęcia mięśni oddechowych i opuszkowych. Należy wówczas taką osobę hospitalizować na OIOM.

Diagnostyka opiera się na wykonaniu szeregu badań. Na początku wykonuje się próbę Apokamnozy prosząc pacjenta np. o wielokrotne zamykanie i otwieranie oczu, lub liczenie na głos. Po kilku powtórzeniach ruchy słabną, aż ostatecznie chory nie jest w stanie wykonać wskazanych czynności. Następnie wykonuje się testy farmakologiczne z zastosowaniem edrofonium i neostygminy, które powoduję przejściowe ustąpienie dolegliwości. Po tych badaniach przychodzi czas na badania elektromiograficzne, w postaci próby elektrostymulacyjnej lub w razie negatywnego wyniku, elektromiografii pojedynczego włókna mięśniowego z oceną jitteru. Na koniec wykonuje się tomografię komputerową w celu diagnostyki grasicy oraz badania immunologiczne z oznaczeniem krążących przeciwciał.

Miastenię należy różnicować m.in. z zespołem Lamberta-Eatona, innymi zespołami wrodzonymi, miopatią mitochondrialną, dystrofią oczno-gardzielową, nadczynnością tarczycy, neurastenią, opuszkowa postacią SLA oraz uszkodzeniem nerwów czaszkowych w wyniku ogniska rozrostowego.

Leczenie polega na stosowaniu inhibitorów cholinoesterazy, jako leków pierwszego rzutu. Jeżeli są nieskuteczne wprowadza się chirurgiczne leczenie immunosupresyjne, w postaci tymektomii. Następnie farmakologiczną immunosupresję, za pomocą sterydoterapii, cyklofosfamidu, azatiopryny lub cyklosporyny. W cięższych przypadkach stosuje się plazmaferezę lub podawania immunoglobulin.

W pewnych sytuacjach dochodzi do stanu nagłego nasilenia objawów określanego jako przełom miasteniczny. Konieczna jest wtedy hospitalizacja z intubacją i sztuczną wentylacją.

Zespół Lamberta-Eatona to choroba złącza nerwowo mięśniowego, w wyniku której dochodzi do bloku presynaptycznej części synapsy z obecnością przeciwciał przeciwko kanałom wapniowym. Uniemożliwia to uwalnianie acetylocholiny z części presynaptycznej. Najczęściej dotyczy osób z choroba nowotworową, szczególnie z rakiem drobnokomórkowym płuca, rakiem sutka, gruczołu krokowego, żoładka lub jelita grubego. Czasem objawy wyprzedzają pojawienie się nowotworu o kilka-kilkanaście lat. Występuje częściej u mężczyzn po 40.rż.

Objawia się nużliwością i osłabieniem mięśni szczególnie kończyn dolnych ze zniesieniem odruchów kolanowych i skokowych. Mięśnie opuszkowe i gałkoruchowe są zdecydowanie rzadziej zajmowane. Dodatkowo występują objawy autonomiczne: suchość w jamie ustnej, zaburzenia potliwości, potencji, hipotonia ortostatyczna. Chorzy czują się lepiej wieczorem i po krótkim wysiłku.

W diagnostyce najważniejsze są badania elektromiograficzne oraz wykazanie obecności przeciwciał przeciwko kanałom wapniowym, przy braku przeciwciał przeciw AChR.
Chorzy zwykle wymagają stosowania leczenia immunosupresyjnego.

Zatrucie jadem kiełbasianym dotyczy niektórych przypadków zatruć pokarmowych lub zakażeń przyrannych. W wyniku dostania się toksyny botulinowej do organizmu dochodzi do zaburzeń przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego części presynaptycznej synapsy, utrudniając uwalnianie acetylkocholiny. Dominującymi objawami są zaburzenia mowy, połykania oraz widzenia. Mogą również wystąpić zaburzenia autonomiczne oraz oddechowe. Aby potwierdzić rozpoznanie należy wykazać obecność clostridium botulinum w pokarmach, kale lub wykryć obecność toksyny wytwarzanej przez ten patogen w surowicy bądź wydzielinach.

We wczesnym okresie celowe jest podanie antytoksyny, później jedynie leki cholinergiczne, guanidyna oraz diaminopirydyna. W wyjątkowych przypadkach konieczna jest sztuczna wentylacja.

Polekowe zespoły miasteniczne mogą dotyczyć osób, które wcześniej nie chorowały na miastenię ( zdarza się to w wyniku leczenia penicilaminą), lub zaostrzenie u osób już chorujących jako skutek stosowania niektórych antybiotyków, leków działających na układ sercowo-naczyniowy, leków neurologicznych oraz środków kuraropodobnych.

Wrodzone zespoły miasteniczne to heterogenna grupa chorób występują bardzo rzadko, najczęściej we wczesnym dzieciństwie na podłożu genetycznym. Istotne są badania elektrofizjologiczne, morfologiczne oraz genetyczne.

Żródła:
Roman Mazur, Neurologia kliniczna, Via medica, Gdańsk 2007
Roman Mazur, Podstawy kliniczne neurologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998

Autor: Piotr Kuc