Co warto wiedzieć o nabytej niedokrwistości aplastycznej?

Nabyta niedokrwistość aplastyczna jest to stosunkowo rzadko spotykane schorzenie należące do większej grupy nabytych niewydolności szpiku, cechująca się aplazją szpiku oraz pancytopenią krwi obwodowej. Choroba najczęściej jest wynikiem niszczącego wpływu aktywowanych limfocytów T i inhibitorów (interferon gamma, czynnik martwicy nowotworów) na komórki macierzyste znajdujące się w szpiku.

Kto choruje najczęściej?

Ocenia się, że zapadalność na chorobę w Europie i Stanach Zjednoczonych utrzymuje się na poziomie 2-6 przypadków na milion mieszkańców w ciągu roku. W Azji natomiast zachorowań jest około 2-3 razy więcej, co tłumaczy się częstszymi zakażeniami przez wirusy wątrobowe. Największą grupą wiekową są młodzi ludzie w wieku 15-25 lat, a także osoby starsze powyżej 60 roku życia. W młodszych grupach wiekowych najczęściej występuje między 5 a 9 rokiem życia, z równą częstością u obu płci.

Co wywołuje chorobę?

Niestety w ponad 50% przypadków nie jesteśmy w stanie ustalić czynnika etiologicznego, jest to tzw. postać idiopatyczna. Do pozostałych przyczyn zalicza się m.in. efekt ekspozycji na czynniki chemiczne i fizyczne, takie jak leki, związki chemiczne, narażenie na promieniowanie, a także przebycie infekcji o etiologii wirusowej lub bakteryjnej.

W przypadku leków bierze się pod uwagę dwie możliwości – efekt cytotoksyczny lub idiosynkrazję. Pierwszy mechanizm polega na szkodliwym działaniu, w tym wypadku wywołującym anemię aplastyczną po przekroczeniu określonej dawki u wszystkich osób. Mechanizm idiosynkrazji jest zupełnie inny, ponieważ nie jest on uzależniony od czasu podania leku ani dawki. Przykładem takiego leku, obecnie stosowanego bardzo rzadko, tylko w wyjątkowych sytuacjach jest chloromycetyna.

Do związków chemicznych stanowiących czynnik wywołujący anemię aplastyczną należą m.in. związki anilinowe, benzen, rozpuszczalniki organiczne, insektycydy, a także pochodne ropy naftowej.

Często anemia aplastyczna o czym było wspomniane już wcześniej wiąże się z przebyciem wcześniejszej infekcji. Najwięcej do tej pory informacji uzyskano o korelacji z wirusowym zapaleniem wątroby typu A, B oraz C, stanowiącym przyczynę anemii aplastycznej u 0,3% do 8% chorujących, a w obszarach endemicznych dochodzącą nawet do 25%. Do innych wirusów zalicza się m.in. parwowirusa B19, cytomegalii, opryszczyki zwykłej, wirusa Epsteina-Barr, a także nabytego niedoboru odporności, grypy, nagminnego zapalenia przyusznic oraz różyczki.

Jaki jest mechanizm powstania choroby?

Wyróżnia się dwa podstawowe mechanizmy wywołujące anemię aplastyczną. Pierwszy dotyczy zaburzeń krwiotworzenia, drugi natomiast ma podłoże autoimmunologiczne.

Zobacz również:

Zaburzenia krwiotworzenia

Zaburzenia krwiotworzenia mogą dotyczyć populacji komórek pnia i komórek potomnych. W tym wypadku jedynym ratunkiem pozostaje allogeniczny przeszczep szpiku wykazujący wysoką skuteczność. W zaburzeniach mikrośrodowiska szpiku nie dochodzi do odnowy utkania szpikowego, co w rezultacie nie powoduje poprawy po przeszczepie szpiku. Do choroby przyczyniać mogą się również zaburzenia w produkcji lub wrażliwości komórek krwiotwórczych pod postacią wzmożonej produkcji oraz zmniejszonej wrażliwości na te czynniki. Zaburzenia wynikające z wpływu układu immunologicznego polegają na aktywacji cytotoksycznych limfocytów T produkujących IFN-gamma, TNF oraz IL-2, indukujących w ten sposób apoptozę. Za przyczynę uznaje się również schorzenia genetyczne pod postacią m.in. braku genu GSTM1, a także GSTT1.

Mechanizmy autoimmunologiczne

Do tej grupy zalicza się przede wszystkim wpływ antygenów własnych na pewne modyfikowane leki, związki chemiczne wraz z metabolitami, ekspresja białek receptorowych indukowanych wirusami, powstawanie nowych białek, a także reakcje krzyżowe w wyniku podawania leków oraz związków chemicznych.

Jak wygląda obraz kliniczny?

To jakie objawy kliniczne pojawią się uzależnione jest od nasilenia oraz czasu trwania pancytopenii. Dochodzi do skrócenia przeżywania płytek krwi, zdecydowanie krótszy niż w krwinkach czerwonych. Ponadto stwierdza się nasiloną skazę krwotoczną objawiającą się wybroczynami, łatwym powstawaniem siniaków, podbiegnięciami krwawymi skóry, błon śluzowych oraz krwotoki z nosa. U kobiet zauważa się obecność dłuższych i bardziej obfitych miesiączek. W przebiegu niedokrwistości dochodzi do powolnego narasta bladości skóry, ogólnego zmęczenia, osłabienia oraz braku łaknienia. Z powodu granulocytopenii częstsze są owrzodzenia jamy ustnej, zakażenia bakteryjne oraz gorączki. Ważną uwagą, jest fakt iż aplazja szpiku nie doprowadza do powiększania się wątroby oraz śledziony, a także węzłów chłonnych z wyłączeniem etiologii wirusów hepatotropowych, które mogą powodować powiększenie wątroby.

Jakie badania wykonuje się w celu potwierdzenia podejrzenia?

W przypadku podejrzewania aplazji szpiku zawsze należy wykonać morfologię krwi, zbadać stężenie retikulocytów, odczyn Coombsa, badania biochemiczne nerki oraz wątroby. W morfologii stwierdza się granulocytopenię i względną limfocytozę. W granulocytach obojętnochłonnych stwierdza się ziarnistości toksyczne. Stosunkowo często dochodzi do makrocytozy krwinek czerwonych. Znacznie obniża się lub występuje brak reticulocytów. Podwyższa się poziom hemoglobiny płodowej i żelaza, jednak zmniejsza się zdolność do jego wiązania . Każdy przypadek podejrzenia aplazij szpiku należy sprawdzić za pomocą badań morfologicznych oraz histopatologicznych szpiku. Często stwierdza się tzw. pusty szpik w większości składający się z komórek tłuszczowych oraz przerosłego układu limforetikularnego.

Badania cytogenetyczne szpiku oraz krwi obwodowej wykonuje się metodami klasycznymi lub techniką fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ. U około 25% chorych zauważa się nieprawidłowości na chromosomach 7 oraz 13. Aby wykluczyć niedokrwistość aplastyczną Fanconiego konieczne są badania ukierunkowane na obecność łamliwego chromosomu. Oprócz tego wykonuje się badania mogące wyjaśnić etiologię choroby, a więc badania wirusologiczne, badania wykluczające nocną napadową hemoglobinurię, a także badania radiologiczne klatki piersiowej oraz badania ultrasonograficzne jamy brzusznej, oceniające węzły chłonne

Jak leczyć anemię aplastyczną?
Terapia uzależniona jest od ciężkości choroby. W postaciach ciężkich leczeniem z wyboru jest przeszczep rodzinny od identycznego HLA dawcy. Niestety takie metody możliwe są tylko w około ¼ przypadków. Jeżeli nie uzyskano szpiku od zgodnego dawcy rodzinnego pozostaje leczenie zachowawcze polegające na podawaniu leków immunosupresyjnych, globulin antylimfocytarnych, cyklosporyny A lub androgenów. Jako leczenie uzupełniające stosuje się natomiast krwiotwórcze czynniki wzrostowe takie jak GM-CSF, G-CSD. Jeżeli zachodzi potrzebo podaje się koncentraty krwinek czerwonych oraz płytki krwi.

Bardzo ważny jest również odpowiedni reżim sanitarny. Najlepsze efekty lecznicze w przypadku przeszczepu od identycznego HLA dawcy rodzinnego dotyczą dzieci poniżej 5 roku życia (95% przeżyć 5-letnich), pogarszające się niestety z wiekiem dziecka (62% przeżyć 5 letnich w wieku 11-25 lat).

Źródła:
Kubicka Krystyna, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003

Autor: Piotr Kuc