Czym są wrodzone pancytopenie?
Pancytopenia zgodnie z definicją to zaburzenie hematologiczne, w przebiegu którego dochodzi do niedoboru wszystkim elementów morfotycznych krwi, a więc leukocytów, erytrocytów oraz płytek krwi. Do wrodzonych pancytopenii zalicza się m.in. niedokrwistość aplastyczną typu Fanconiego, dyskeratozę wrodzoną oraz zespół Shwachmana-Diamonda.
NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZA TYPU FANCONIEGO
Niedokrwistość aplastyczna typu Fanconiego to wrodzona niedokrwistość aplastyczna, w przebiegu której dochodzi do pancytopenii i wad rozwojowych nerek, kości oraz serca. Choroba po raz pierwszy została opisana w 1927 roku. Do tej pory na świecie stwierdzono około 1200 przypadków. Dziedziczy się w sposób autosomalnie recesywny i częściej dotyczy chłopców. Bardzo ważnym jest, aby każdą niewydolność szpiku u dzieci diagnozować pod tym kątem z tego względu, iż może to być pierwszy objaw, a zmiany we krwi obwodowej mogą pojawić się dopiero po kilku a nawet kilkudziesięciu latach.
Jak dochodzi do rozwoju choroby?
Anemia Fanconiego wynika z upośledzonych systemów odpowiedzialnych za naprawę DNA, co za tym idzie zwiększonej wrażliwość komórek krwiotwórczych na tlen i w efekcie zaburzeń enzymatycznych, szczególnie tolerancji glukozy (cukrzyca typu II). Nieprawidłowa produkcja elementów morfotycznych krwi wynika z nasilonej apoptozy komórek, zmniejszenia stężenia czynnika wzrostu GM-CSF, IL-6, IL-1B oraz TNF. Efektem tych zaburzeń cytogenetycznych jest dodatkowo większa skłonność do występowania chorób nowotworowych, m.in. zespołu mielodysplasycznego, ostrej białaczki szpikowej oraz nowotworów przewodu pokarmowego, układu moczowego, wątroby i mózgu.
U chorych stwierdza się łamliwość chromosomów, często indukowaną czynnikami klastogennymi (mitomycyna C lub diepoksybutan) jak i samoistną. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy stwierdza się jedenaście podtypów mutacji zlokalizowanych na ośmiu chromosomach, przy czym najczęściej występująca mutacja dotyczy genu FANCA na chromosomie 16p24.3 (65-70% chorych).
Jak wygląda obraz kliniczny?
Do głównych cech anemii Fanconiego zalicza się niskorosłość, nieprawidłową budowę kciuka (nie w pełni wykształcony lub zupełny brak), mikrocefalię oraz przebarwienia skóry (twarz, stopy, ręce, często w formie plam typu cafe au lait). Ponadto chorzy prezentują dość charakterystyczny wygląd twarzy: szeroka nasada nosa i mikrognacja. Występują również dysplazje stawu biodrowego, wady serca, gruczołów płciowych w tym nieprawidłowa spermatogeneza.
W układzie moczowym stwierdza się występowanie nerki ektopicznej, podkowiastej lub jej brak, a także wodonercze. U niektórych dzieci występują ponadto zaburzenia narządów zmysłu, układu nerwowego, upośledzenie rozwoju umysłowego, zez i zaburzenia słuchu.. U mniej niż ¼ pacjentów stwierdza się niedokrwistość aplastyczną Fanconiego bez zmian narządowych. Jest to tzw. choroba Estrena-Damesheka.
Zobacz również:
Jak przebiega diagnostyka chorych?
Najczęściej pierwsze objawy stwierdza się dopiero między 4 a 14 rokiem życia, czasem nawet później. Zwykle początkowo w badaniach morfologicznych krwi i szpiku nie znajduje się żadnych anomalii. Pierwsze objawy często wiążą się z małopłytkowością i granulocytopenią, dopiero później dochodzi do pancytopenii krwi obwodowej. W rozmazie stwierdza się poikilocytozę oraz anizcytozę, krwinki czerwone są makrocytarne a stężenie hemoglobiny płodowej i erytropoetyny jest podwyższone.
Retikulocyty w ogóle nie występują lub są znacznie obniżone. Aby potwierdzić podejrzenia wykonuje się biopsję szpiku oceniając go pod kątem histopatologicznym. Stwierdza się typowo ubogokomórkowość. Wykonuje się również testy na łamliwość chromosomów oraz u każdego podejrzanego pacjenta badania w kierunku anomalii narządowych: RTG kości, USG jamy brzusznej, EKG, badania echokardiograficzne serca, a także badanie słuchu, wzroku oraz narządów płciowych. Możliwe są również badania prenatalne w przypadku obciążenia rodzinnego.
Jak leczyć Anemię Fanconiego?
Obecnie przy spełnieniu odpowiednich kryteriów leczeniem z wyboru jest przeszczep szpiku. Ważną uwagą jest tutaj fakt, iż tacy pacjenci nie mogą być poddawania napromienianiu oraz nie mogą przyjmować cyklofosfamidu w trakcje kondycjonowania. Jeżeli znajdzie się dawca rodzinny rokowanie jest dobre. Istnieje również leczenie zachowawcze polegające na podawaniu syntetycznych pochodnych androgenów, obarczonym jednak ryzykiem objawów ubocznych.
DYSKERATOZA WRODZONA
Dyskeratoza wrodzona to odmiana dysplazji ektodermalnej. Do tej pory opisano tylko 275 przypadków! Zaburzenia skórne polegają na występowaniu dystrofii paznokci od pierwszej dekady życia oraz leukoplakii pojawiającej się po 10 roku życia. Zdecydowanie częściej chorują chłopcy.
Jak dochodzi do rozwoju choroby?
Jest to choroba dziedziczna, związana z chromosomem X, autosomalnie recesywna, w rzadkich przypadkach autosomalnie dominująca, wynikająca z trzech typów genotypów.
Jak wygląda obraz kliniczny?
W przebiegu choroby występują trzy charakterystyczne objawy. Są to siateczkowata hiperpigmentacja twarzy, szyi i ramion, leukoplakia błony śluzowej jamy ustnej oraz dystrofia paznokci. Niedokrwistość aplastyczną rozpoznaje się u około połowy chorych po 10 roku życia. U około 1/10 chorych po 20-30 roku życia rozwijają się dodatkowo nowotwory.
Jak przebiega diagnostyka chorego?
Początkowo podobnie jak w poprzednim przypadku stwierdza się małopłytkowość lub niedokrwistość, dopiero w późniejszym okresie dochodzi do pancytopenii. W badaniu szpiku początkowo stwierdza się zwiększoną komórkowość. Tak jak poprzednio dochodzi do makrocytozy oraz zwiększenia ilości hemoglobiny płodowej, a ponadto zmniejszenia stężenia immunoglobulin. Istnieją również metody badań prenatalnych polegające na oznaczaniu chromosomu Xq28.
Czy istnieje skuteczne leczenie?
Niestety rokowanie nie jest najlepsze, osoby takie dożywają średnio do wieku 33 lat. Leczeniem z wyboru jest przeszczep szpiku od zgodnego dawcy rodzinnego, a jako alternatywa syntetyczne androgeny w połączeniu z kortykoterapią.
ZESPÓŁ SHWACHMANA-DIAMONDA
Zespół Shwachmana-Diamonda jest inaczej zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki z granulocytopenią. Do tej pory opisano około 340 przypadków, podobnie jak poprzednio z większą częstością wśród chłopców. Choroba dziedziczona jest autosomalnie recesywnie, z defektem genu na chromosomie 7.
Jak wygląda obraz kliniczny?
Na pierwszy plan wysuwa się niewydolność trzustki, obserwowana od momentu narodzin pod postacią zaburzeń wchłaniania, niedoboru masy ciała oraz stolców tłuszczowych. Ponadto stwierdza się granulocytopenię z częstymi zakażeniami skóry i zapaleniem płuc. Dodatkowo niedokrwistość, małopłytkowość, opóźnienie rozwoju umysłowego, a także rzadziej występujące małogłowie, barwnikowe zwyrodnienie siatkówki, zez, hiperteloryzm, opadanie powiek, krótką szyję oraz zmiany barwnikowe skóry.
Jak rozpoznać chorobę?
Rozpoznanie ustala się na podstawie badań krwi i szpiku kostnego. Stwierdza się małą liczbę krwinek białych, stałą lub okresową granulocytopenię, u 1/3 pacjentów niedokrwistość, u 1/5 pacjentów małopłytkowość. Średnio od 3 roku życia rozpoznaje się pancytopenię. Szpik kostny ma obniżoną komórkowość oraz zwiększone stężenie hemoglobiny płodowej. Ponadto stwierdza się zmniejszenie lub brak wydzielania trypsyny, amylazy oraz lipazy
Źródła:
Kubicka Krystyna, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003
Autor: Piotr Kuc
Komentarze do: Czym są wrodzone pancytopenie?