Dna moczanowa, czym jest i jak się przed nią ustrzec?

Dna moczanowa jest to przewlekła choroba wynikająca z zaburzeń metabolizmu kwasu moczowego. W jej przebiegu dochodzi do zmian zapalnych stawów będących wynikiem krystalizacji moczanu sodu w płynie stawowym oraz powstawania jego złogów głównie w tkankach stawowych.

Zmiany mogą jednak dotyczyć również innych tkanek i narządów. Pierwszy opis choroby pochodzi już z IV wieku przed naszą erą. Jest to stosunkowo częste schorzenie. Ocenia się, że choruje średnio 5-28/1000 mężczyzn i 1-6/1000 kobiet. Najczęściej do rozwoju choroby dochodzi u mężczyzn po 40 roku życia oraz u kobiet po okresie menopauzalnym.

Czym jest kwas moczowy?

Kwas moczowy jest końcowym produktem przemiany puryn, związków chemicznych koniecznych do prawidłowej budowy DNA. Ocenia się, że jego całkowita ilość w organizmie wynosi średnio 1200mg, przy czym dobowe wydalanie powinno mieścić się w granicach 700-800mg. Maksymalne dopuszczalne stężenie kwasu moczowego w surowicy wynosi 5,2mg/dl u mężczyzn, 4mg/dl u kobiet przed menopauzą oraz 4,7mg/dl u kobiet po menopauzie. Jeżeli jego poziom przekroczy 7mg/dl, stan taki określany jest mianem hiperurykemii.

Jak dochodzi do hiperurykemii?

Przyczyny hiperurykemii można podzielić na pierwotne i wtórne. Podwyższony poziom kwasu moczowego w pierwotnej hiperurykemii jest spowodowany uwarunkowanym genetycznie defektem enzymu biorącego udział w przemianach związków purynowych.

Przyczyn wtórnej hiperurykemii jest zdecydowanie więcej. Może ona być spowodowana zwiększoną podażą puryn w diecie. Dla przykładu duże ilości tego związku znajdują się m.in. w podrobach, bulionach, niektórych owocach morza, szpinaku, fasoli, szparagach, grochu lub grzybach. Inną przyczyną jest nadużywanie alkoholu, przyśpieszającego rozkład adenozynotrifosforanu (związku wysokoenergetycznego zawierającego w swym składzie zasadę purynową – adeninę).

Hiperurykemia może być również następstwem zwiększonego rozpadu nukleotydów w ustroju, w przebiegu niektórych chorób m.in. czerwienicy prawdziwej, niedokrwistości hemolitycznej, zespołów mieloproliferacyjnych i limfoproliferacyjnych, a także stosowania niektórych leków, radioterapii oraz związków immunosupresyjnych u osób po przeszczepach narządowych.

Kolejną przyczyną może być zmniejszone wydalanie kwasu moczowego przez nerki w przebiegu torbielowatości nerek lub nefropatii spowodowanej zatruciem ołowiem. Nie można zapominać, że do wzrostu stężenia kwasu moczowego w organizmie przyczynia się również nadmierny wysiłek fizyczny, padaczka, niewydolność oddechowa, nadczynność przytarczyc lub niedoczynność tarczycy.

Nie jest znana przyczyna krystalizacji kwas moczowy lub moczanu sodu w płynie stawowym. Wiadomo jedynie, że tworzące się kryształy w jamie stawowej ulegając opłaszczeniu immunoglobulinami, wywołują procesy zapalne prowadzące do stopniowego uszkadzania chrząstki stawowej i kości. Dodatkowo podobne złogi tworzą się również w tkankach okołostawowych, małżowinach usznych, nerkach i wielu innych tkankach i narządach przybierając postać guzków dnawych.

Zobacz również:

Co wiadomo o przebiegu dny?

W przebiegu dny wyróżnia się cztery fazy. Są nimi hiperurykemia bezobjawowa, napady zapalenia stawów, okresy międzynapadowe oraz dna przewlekła. Pierwsza faza jest o tyle specyficzna, że trwa różnie długo i nie ma pewności, że przerodzi się w dnę objawową. W przypadku napadów, uznaje się, że jeżeli wystąpił choćby jeden, nawrotu należy spodziewać się w przeciągu 6 miesięcy do 2 lat. Z czasem są one oraz częstsze doprowadzając po około 5-10 latach do przewlekłych zmian zapalnych w stawach. U około 20-40% chorych pojawia się dodatkowo białkomocz.

Jakich objawów należy spodziewać się w przebiegu napadu dny?

W przypadku napadu dny będą to przede wszystkim nagłe i bardzo silne bóle stawowe z towarzyszącymi im obrzękami i zaczerwienieniem skóry. Zmiany pojawiają się wcześnie rano. Najczęściej zajmowanym jest staw śródstopno-paliczkowy I, co ma również swoją specyficzną nazwę: podagra. Ocenia się, że prędzej czy później dotyczy około 95% chorych. Zajmowanymi stawami są również: staw skokowy, kolanowy, a w 13% stawy kończyny górnej. W miejscu nad zmienionym stawem powstaje rumień, skóra jest błyszcząca, napięta, szybko się złuszcza, a w tkance podskórnej zauważalny jest obrzęk. Ból jest tak silny, że uniemożliwia ruch. Nieleczony napad trwa około 10-21 dni kończąc się samoistnym ustąpieniem.

Co wywołuje napady dny?

Podstawowym czynnikiem jest spożywania alkoholu oraz pokarmów zawierających duże ilości puryn, przede wszystkim mięsa. Również duży wysiłek fizyczny, zakażenia, urazy fizyczne, zabiegi operacyjne oraz stosowanie niektórych leków m.in. diuretyków tiazydowych, diuretyków pętlowych oraz cyklosporyn nie pozostaje obojętne.

Czym charakteryzuje się dna przewlekła?

Postać przewlekła dny cechuje się przede wszystkim zapaleniami wielostawowymi, obecnością guzków dnawych oraz niewydolnością nerek. Często współwystępują inne zmiany np. hiperlipidemia, otyłość, hiperglikemia, nadciśnienie tętnicze oraz zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. U około 30% chorych dochodzi ponadto do napadów kolki nerkowej.

W jaki sposób ustala się rozpoznanie?

Oprócz charakterystycznych objawów w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania, wykonuje się serię badań. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zwiększone stężenie kwasy moczowego w surowicy, zwiększone wydalanie kwasu moczowego z moczem, często współwystępującą hiperlipidemię oraz zwiększone stężenie glukozy i kreatyniny w surowicy.

Płyn stawowy wykazuje cechy stanu zapalnego oraz zawiera kryształy moczanu sodu. Ważnym jest, aby pamiętać o wykonywaniu posiewów z płyny stawowego ze względu na ryzyko wystąpienia zakażeń bakteryjnych. Ponadto wykonuje się RTG, aby wykazać obecność złogów kryształów w innych tkankach i narządach. Warto pamiętać, że zmiany widoczne są również w USG, MR i TK. Ostatnim jest badanie morfologiczne, w którym ostatecznie potwierdza się obecność złogów moczanu sodu lub kwasu moczowego.

Jakie inne choroby mogą przypominać dnę moczanową?

Zanim postawi się ostateczne rozpoznanie, warto zastanowić się nad innymi chorobami przebiegającymi z podobnymi objawami. Napady dny mogą przypominać septyczne zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów, urazy, wylewy krwi do stawu, odczyn zapalny w chorobie zwyrodnieniowej stawów, chorobę posurowiczą, hiperlipidemię, a nawet dnę rzekomą. W przypadku przewlekłej postaci dny objawy mogą przypominać reumatoidalne zapalenie stawów lub chorobę zwyrodnieniową stawów.

Czy istnieje skuteczne leczenie dny?

Podstawową sprawą jest zapobieganie i obniżanie hiperurykemii oraz łagodzenie objawów klinicznych wywołanych przez obecność kryształów w różnych narządach i układach. Do ogólnych zaleceń należy ograniczenie spożywania alkoholu, produktów zawierających duże ilości puryn oraz palenia papierosów. Jeżeli stężenie kwasu moczowego w surowicy przekroczy 12mg/dl, a wydalanego 1100mg/24h konieczna jest farmakoterapia.

W tym celu stosuje się m.in. kolchicynę, niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz glikokortykosteroidy. Leczenie przewlekłe oprócz zapobiegania napadom, polega na stosowaniu leków moczopędnych zwiększających wydalanie kwasu moczowego (benzbromaron, probenecyd oraz inhibitorów oksydazy ksantynowej zmniejszających jego wytwarzanie (allopurynol, febuksostat).

Źródła:
Andrzej Szczeklik, Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, wyd. Medycyna praktyczna 2011
Gerd Herold, Medycyna wewnętrzna, wyd. PZWL 2010

Autor: Piotr Kuc