Gorączka nieznanego pochodzenia, co może się za nią kryć?

Jedną z podstawowych czynności organizmu jest utrzymywanie na odpowiednim poziomie temperatury ciała. Fizjologicznie prawidłowa temperatura ciała mierzona pod pachą powinna mieścić się w granicach 35,5 stopni Celsjusza rano, do 37,4 stopni Celsjusza wieczorem.

W jamie ustnej, pochwie czy odbytnicy jest ona z reguły wyższa o 0,5-0,8 stopnia Celsjusza. Za gorączkę nieznanego pochodzenia uznaje się zespół kliniczny o różnorodnej etiologii, którego głównym objawem jest gorączka nieustępująca samoistnie i utrzymująca się dłużej niż podczas przeciętnej choroby infekcyjnej, której przyczyny nie udało się wyjaśnić. Uważa się, że kryteria są spełnione, jeżeli gorączka utrzymuje się przez trzy dni do tygodnia pobytu w szpitalu lub powyżej trzech wizyt u lekarza.

Jak dochodzi do podwyższenia temperatury ciała?

W ośrodkowym układzie nerwowym, dokładnie w podwzgórzu przednim, znajduje się ośrodek termoregulacji. Każdy osobnik ma w granicach normy charakterystyczny punkt ustawienia temperatury. W naszym organizmie krążą liczne mediatory zapalenia, mające zdolność do podwyższania tego punktu. Do głównych należą: interleukina 1 i 6, czynnik martwicy guzów alfa i interferon gamma. Cytokiny te stymulują obszar wokół komór mózgowych, w okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych aktywując fosfolipazę A i szlak cyklooksygenazy. Te z kolei powodują wzrost syntezy prostaglandyny E2 oddziałującej na neurony podwzgórzowe. Niektóre cytokiny takie jak interleukina 1 czy czynnik martwicy guzów alfa mogą bezpośrednio stymulować ośrodek termoregulacji.

Czy to dobrze, że mamy gorączkę?

Gorączka oddziaływuje na nasz organizm zarówno korzystnie jak i niekorzystnie. Ma ona zdolność do nasilania aktywności bójczej makrofagów i neutrofili oraz procesów związanych z odpornością nabytą, pośrednio i bezpośrednio hamując zdolność replikacji różnych drobnoustrojów w naszym organizmie. Do działań niekorzystnych należy natomiast zwiększenie liczby skurczów i zapotrzebowania na tlen mięśnia sercowego, zaburzenia świadomości oraz ryzyko drgawek szczególnie u małych dzieci. Gorączka ponadto zwiększa zapotrzebowanie metaboliczne, szczególnie na aminokwasy i kalorie. Ich brak może więc spowodować chudnięcie i wyczerpanie.

Co w takim razie może wywołać gorączkę?

Przyczyny można podzielić na zakaźne i niezakaźne. Uważa się, że zakażenia stanowią 23-36%, nowotwory 7-31%, kolagenozy naczyniowe 9-20%, inne rzadziej występujące 17-24%, natomiast około 10% przypadków nie zostaje rozstrzygniętych. Oprócz typowych, łatwych do rozpoznania chorób przebiegających z gorączką, takich jak grypa, istnieje szereg nie tak powszechnych i sprawiających większą trudność diagnostyczną. Należą do nich m.in. podostre zapalenie wsierdzia, zakażenia dróg żółciowych, podostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, prosówka gruźlicza, osteomyelitis, ropnie, krętkowica, bruceloza, riketsjoza, chlamydia, HIV czy mononukleoza. Do zakażeń grzybiczych powinno zaliczyć się przede wszystkim kryptokokozę, rzadziej histoplazmozę.

W przypadku chorób pasożytniczych problem mogą stanowić malaria, toksoplazmoza czy trypanosomiaza. Nowotwory, mimo że nie są częstą przyczyna gorączki nieznanego pochodzenia również należy tu uwzględnić. Zalicza się do nich m.in. chłoniaka Hodgkina, wczesne okresy białaczek, raki nerki, rak wątrobowokomórkowy, śluzak przedsionka. Ze względu na długotrwale toczący się proces zapalny w przypadku chorób autoimunologicznych również i te mogą przebiegać z gorączką. Szczególną trudność może sprawiać choroba Stilla, ze względu na brak swoistych markerów choroby i występowanie w młodym wieku. Do grupy tej należy również zaliczyć olbrzymiokomórkowe guzkowe zapalenie tętnic, polymyalgia rheumatica, mieszaną chorobę tkanki łącznej, podostre zapalenie tarczycy czy chorobę ziarniniakową. Nie można zapominać, że gorączka może być wywołana stosowaniem niektórych leków. Lista takich leków jest dosyć obszerna, jednak najbardziej znanymi są leki przeciwdrgawkowe, niektóre antybiotyki i niesteroidowe leki przeciwzapalne. W diagnozowaniu chorego narażonego na ryzyko zakrzepowego zapalenia żył zawsze należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia zatoru płucnego. Na koniec warto dodać, że gorączka może być niczym innym, jak wynikiem fałszywego wskazania termometru rtęciowego. Zazwyczaj termometry elektroniczne eliminują takowe ryzyko.

Zobacz również:

Jak na podstawie charakteru gorączki i objawów towarzyszących zawęzić listę prawdopodobnych przyczyn?

Ze względu na charakter gorączki wyróżnia się gorączkę: septyczną, przerywaną, ciągłą, falistą, przewlekającą się FUO ,dwu-szczytową w ciągu doby, wysoką, ze względną bradykardią lub z dreszczami.

1) Gorączka septyczna – charakteryzuje się gwałtownym wzrostem temperatury w ciągu jednej doby, nawet do 40 stopni Celsjusza, po czym nagle spada do wartości prawidłowych – prawdopodobną przyczyną może być ropień, gruźlica prosówkowa, chłoniaki lub białaczki.
2) Gorączka przerywana – cechuje się nawracającymi regularnymi lub nieregularnymi okresami ze skokiem temperatury po względnie bezgorączkowym okresie, o amplitudzie powyżej 2oC. Przykładem chorób są zimnica, chłoniaki, białaczki, cykliczna neutropenia.

3) Gorączka ciągła – o amplitudzie dobowej poniżej 1oC. Prawdopodobną przyczyną może być dur brzuszny, dur rzekomy, leki, zapalenie mózgu lub sztuczne wywołanie.
4) Gorączka falista – charakteryzuje się występowaniem naprzemiennie kilkudniowych okresów gorączkowy i bezgorączkowy. Przykładem chorób mogą być chłoniak Hodgkina, bruceloza.
5) Gorączka przewlekająca się – trwa powyżej 6 miesięcy. Najczęściej jest to gorączka idiopatyczna, ustępująca samoistnie. Do grupy tej zalicza się również ziarniniakowe zapalenie wątroby, chorobę Stilla, sarkoidozę, chorobę Leśniowskiego-Crohna, toczeń rumieniowaty układowy lub gorączkę sztucznie wywołaną.
6) Gorączka wysoka – powyżej 39oC – ropień, chłoniak, białaczki, układowe zapalenie naczyń, zakażenie HIV; powyżej 41oC – leki i inne substancje, gorączka sztucznie wywołana, nowotwory, urazy , zakażenie OUN.
7) Gorączka ze względną bradykardia – cechuje się częstością rytmu serca zbyt małą w stosunku do temperatury ciała. Przykładem takich chorób może być leptospiroza, papuzica, dur brzuszny, dur rzekomy, zimnica, chłoniaki, białaczki, uszkodzenia OUN
8) Gorączka przebiegająca z dreszczami – ropnie, septyczne zakrzepowe zapalenie żył, bruceloza, rak nerki, zimnica.

Bardzo ważne w diagnostyce są objawy towarzyszące gorączce. Mogą one, czasem bardzo szybko nasunąć rozpoznanie. W przypadku towarzyszącego splątania, spowolnienia umysłowego czy encefalopatii można podejrzewać gruźlicę OUN, kryptokokozę OUN, ropień mózgu, dur brzuszny, marskość wątroby, brucelozę. Uczucie zmęczenia współwystępuje przede wszystkim w nowotworach złośliwych, zakażeniach CMV, EBV,HIV, durze brzusznym, toksoplazmozie czy RZS. Bóle głowy są często przyczyną bakteryjnych nieropnych lub grzybiczych zapaleń opon mózgowo rdzeniowych, zimnicy czy riketsjozy. Ból brzucha może świadczyć o guzkowym zapaleniu tętnic. Ból pleców to objaw towarzyszący m.in. ropniowi nerki, okołonerkowemu, brucelozie lub infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia. Ból szyi może świadczyć o podostrym zapaleniu tarczycy, chorobie Stilla, olbrzymiokomórkowemu zapaleniu tętnicy skroniowej lub zapaleniu wyrostka sutkowatego. Ból mięśni towarzyszy włośnicy, zapaleniu wielomięśniowemu lub zakrzepicy żył głębokich, Zaburzenia widzenia mogą świadczyć o chorobie Takayasu, ropniowi mózgu, czy guzkowemu zapaleniu tętnic. Suchy kaszel to objaw gruźlicy, gorączki Q, papuzicy lub nowotworu złośliwego płuc.

Lista takich objawów towarzyszących jest bardzo długa i w zasadzie nie sposób jest wymienić je wszystkie. Podobnie ma się sprawa z badaniami. W celu postawienia pewnego rozpoznania wykonuje się szereg badań laboratoryjnych od morfologii, biochemii, aż po bardziej specjalistyczne badania wykrywające odpowiednie przeciwciała. Ponadto wykonuje się najróżniejsze badania mikrobiologiczne, obrazowe, pobiera się wycinki, które bada się następnie histopatologicznie. Gorączka nieznanego pochodzenie jest obszernym problemem, który spędził sen z powiek niejednemu świetnemu diagnoście.

Autor: Piotr Kuc
Źródła:
Dziubek Zdzisław, Choroby zakaźne i pasożytnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006
Cianciara Janusz, Choroby zakaźne i pasożytnicze, Wydawnictwo CZELEJ, Lublin 2007
Andrzej Szczeklik, Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, wyd. Medycyna praktyczna 2011