Gruźlica dziecięca
Gruźlica zarówno u dzieci jak i dorosłych wywoływana jest przez ten sam patogen - Mycobacterium tuberculosis. W przeszłości były opisywane również zakażenia Mycobacterium bovis, tzw. prątkiem bydlęcym dostającym się do organizmu dziecka za pośrednictwiem niepasteryzowanego mleka i produktów mlecznych.
Jak patogen wnika do organizmu?
Prątki gruźlicy znają wiele sposób aby dostać się do naszego organizmu, szczególnie dziecka. Najczęściej jest to droga oddechowa, w wyniku aspiracji bakterii od kaszlącego chorego. Do rzadszych należy droga pokarmowa - poprzez mleko ”prosto od krowy” lub świeże sery. Opisywane są również przypadki wniknięcia przez błony śluzowe, uszkodzoną skórę, spojówki, niesterylne strzykawki czy obrzezanie. Do ujawnienia choroby dochodzi zwykle po 6-12 miesiącach od zakażenia. Należy jednak mieć na uwadze, że gruźlica może ujawnić się nawet kilka lat później.
Jakie są czynniki ryzyka u dzieci?
Największymi czynnikami ryzyka jest okres niemowlęcy, a następnie wiek pokwitania. Udowodnione są również niedobory odporności, narkomania dożylna, zakażenia HIV, stosowanie leków immunosupresyjnych, ziarnica złośliwa, białaczka limfatyczna, przewlekła niewydolność nerek, złe odżywienie, cukrzyca, a także, takie czynniki jak stan po przebyciu odry lub grypy.
Co mówią statystyki?
W przeszłości gruźlica była bardzo częstą chorobą, chorowały na nią przede wszystkim dzieci z biednych domów, głodzone, mieszkające w przeludnionych miastach. Należy jednak mieć świadomość, iż dotyczyła ona w zasadzie wszystkich grup wiekowych, nikt nie mógł czuć się bezpiecznym. W wieku XIX śmiertelność z powodu gruźlicy była bardzo wysoka, ocenia się ją na około 40%. Dla przykładu na obszarach zaboru rosyjskiego w 1877r. umarło 4000 na 100000 mieszkańców. W połowie XX wieku umierało około 105/100000 osób z czego 18% stanowiły dzieci. W blisko połowie przypadków umierały one z powodu rozwinięcia się gruźliczego zapalenie opon i mózgu. W latach współczesnych zauważono znaczny spadek zachorowalności. Dla przykładu w Polsce na gruźlicę zapada 26,5/100000 mieszkańców z czego dzieci stanowią około 2/100000. W tym momencie należy zauważyć, że mimo spadku zachorowalności w zasadzie we wszystkich krajach Europy Zachodniej zauważa się wzrost o 3 do 10% rocznie w krajach Afryki i Południowo-Wschodniej Azji! Rocznie na całym świecie choruje 8 mln ludzi, umiera z tego powodu około 3 mln, w tym około 0,5 mln to dzieci. Sytuacja nie jest najlepsza. Obecnie około 1/3 populacji ogólnej jest zakażona, co z rosnącą opornością prątków na leki stanowi realne zagrożenie gwałtownego wzrostu zachorowań!
Postacie zakażeń gruźliczych a wiek dziecka
Po wniknięciu bakterii u około 50% niemowląt i ponad 90% dzieci dochodzi do rozwoju postaci latentnej. Charakteryzuje się ona dodatnimi odczynami tuberkulinowymi bez jakichkolwiek objawów z prawidłowymi wynikami badań radiologicznych płuc. W pewnych szczególnych przypadkach może rozwinąć się jawna postać gruźlicy. W przypadku nieszczepionych niemowląt u 30-40% rozwija się gruźlica płuc, natomiast u 10-20% gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz postać prosówkowata. U nieco starszych dzieci, w wieku 2-5 lat postacie płucne występują już tylko u 5%, natomiast zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u 0,5%. Powyżej 10 roku życia wzrasta do około 10-20% częstość zakażeń płucnych, jednak zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych są jeszcze rzadsze niż w poprzedniej grupie wiekowej.
Zobacz również:
Wyróżnia się następujące postacie gruźlicy u dzieci:
- Zakażenie pierwotne bezobjawowe
- Postać płucna
- Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych
- Gruźlica układu moczowego
- Gruźlica kości i stawów
W postaci bezobjawowej jak sama nazwa wskazuje nie stwierdza się żadnych objawów klinicznych ani radiologicznych. Jedyną cechą świadczącą o zakażeniu jest konwersja odczynu tuberkulinowego z ujemnego na dodatni. W czasie zmiany odczynu tuberkulinowego niekiedy stwierdza się podwyższenie temperatury ciała. Jest związana ze świeżym kontaktem z osoba prątkującą, zwykle z osoba chorując na postać gruźlicy popierwotnej.
Postać płucna
W przypadku postaci płucnej wyróżnia się m.in. płucny zespół pierwotny i postacie gruźlicy pierwotnej, pierwotną gruźlicę płuc postępującą oraz postać opłucnową.
W pierwszym przypadku dochodzi do powstawania ogniska pierwotnego z zapaleniem naczyń limfatycznych i okolicznych węzłów chłonnych. Jest to tzw. triada Ghona stwierdzana w około 70% w lokalizacji podopłucnowej. Ognisko pierwotne może ulec resorpcji lub centralnemu serowaceniu i zwapnieniu, aż do rozsiewu do innych płatów płuc. Dominującym objawem są jednak zajęte węzły chłonne przytchawicze. W zmianach oskrzelowo-płucnych może dochodzić do ucisku przez zmienione węzły chłonne dróg oddechowych, czasem doprowadzać nawet do perforacji . Może to doprowadzić do uduszenia, niedodmy części płuca połączonej z rozedmą lub do zmian zapalno-niedodmowych segmentu płuca.
Pierwotna gruźlica płuc postępująca u niemowląt zwykle powoduje powiększanie się zmiany pierwotnej doprowadzając do przebicia okolicznych oskrzeli i rozsiewu zmian na pozostałe segmenty lub płaty. Dochodzić może do nadkażeń staphylococcus, klepsiella lub różnymi beztlenowcami. Objawia się zwykle gorączką, dusznością, chudnięciem, złym samopoczuciem oraz kaszlem. Wyniki leczenia są dobre.
Postać opłucnowa jest zmianą wtórną i może dotyczyć w zasadzie każdej grupy wiekowej. Początek choroby jest zwykle ostry, dziecko ma krótki oddech, gorączkę oraz zgłasza ból w klatce piersiowej. Zdarza się, że nierozpoznana choroba trwa kilka tygodni. Rokowanie co do wyleczenia jest dość dobre.
Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
W dzisiejszych czasach występuje zdecydowania rzadziej. W ponad 80% przypadków rozpoczyna się podstępnie od narastających objawów grypopodobnych, gorączki, ogólnego osłabienia. Mogą występować bóle głowy, wymioty i zaparcia. Stosunkowo wcześnie występują objawy oponowe. Po 1-3 tygodniach pojawiają się objawy neurologiczne: porażenia nerwów czaszkowych, niedowłady spastyczne, porażenia kończyn oraz uszkodzenia dróg piramidowych. Z czasem mogą dołączyć objawy móżdżkowe, ataksje, afazja, zaburzenia świadomości, śpiączka, a nawet zgon. Leczenie jeżeli jest odpowiednio wcześnie włączone daje dobre rokowanie.
Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych
Zmiany węzłowe są zazwyczaj efektem rozsiewu z ogniska pierwotnego poprzez naczynia krwionośne. Najczęściej zajmowane są węzły szyjne, podżuchwowe oraz rzadziej nadobojczykowe, w większości przypadków jednostronnie. Początek jest zwykle powolny, węzły stopniowo się powiększają, są niebolesne z początkowo niezmienioną skórą nad nimi. Z czasem jednak staje się coraz cieńsza, tworzą się ropne przetoki i trudno gojące się rany.
Gruźlica układu moczowego
Jest to późna postać gruźlicy rozwijająca się po kilku latach od zakażenia. Zmiany lokalizują się w nerkach, przyjmując postać typowych jedno lub obustronnych guzków w miąższu. Stwierdza się dyzurię, ropomocz oraz hematurię, jednak przebieg choroby zwykle jest skryty. Należy pamiętać iż mocz takich pacjentów jest zakaźny i wymagają oni izolacji.
Gruźlica kości i stawów
Dotyczy głównie dzieci starszych oraz młodzieży. Zmiany w około połowie przypadków zlokalizowane są w odcinku piersiowym trzonów kręgowych. Chory może skarżyć się na bóle kręgosłupa i bóle korzeniowe nasilające się podczas stania. W zdjęciach radiologicznych uwidacznia się tzw. zimny ropień Potta. Do innych lokalizacji zalicza się stawy biodrowe oraz kolanowe. W przypadku przeoczenia zmiany w kręgosłupie może dojść do kifozy, określanej niegdyś jako garb - choroby Potta.
Autor: Piotr Kuc
Źródła:
Kubicka Krystyna, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003
Komentarze do: Gruźlica dziecięca