Jak działają leki zwiotczające?

Lakami zwiotczającymi nazywane są substancje lecznicze, które hamują przewodnictwo w obrębie płytki motorycznej. Spośród związków należących do tej grupy wyróżnia się leki hamujące presynaptycze lub postsynaptyczne złącza nerwowo-mięśniowe.

1. LEKI PORAŻAJĄCE PRESYNAPTYCZNĄ CZĘŚĆ ZAKOŃCZEŃ NERWOWO-MIĘŚNIOWYCH

Substancje lecznicze należące do tej grupy leków zwiotczających hamują uwalnianie acetylocholiny z komórki nerwowej do szczeliny synaptycznej. W ten sposób znoszą napięcie mięśni szkieletowych, uniemożliwiając wykonywanie ruchu.

Toksyna botulinowa typu A trwale wiąże się z kwasem sialowym występującym w dużych ilościach w błonie presynaptycznej zakończeń nerwowo-mięśniowych oraz błonie erytrocytów. Dzięki temu połączeniu hamuje uwalnianie acetylocholiny z pęcherzyków synaptycznych.

Skutkiem tego działania jest porażenie przewodzenia bodźców z komórki nerwowej na komórki mięśniowe. Wykonanie ruchu jest zatem niemożliwe. Skutkiem zahamowania uwalniania acetylocholiny jest także niewytwarzanie tzw. miniaturowych potencjałów MEPP, które pobudzają procesy odżywcze w mięśniu. Ich brak prowadzi do zaniku mięśnia. Zaniki te są jednak na ogół niewielkie – po 2-4 miesiącach błona presynaptyczna ulega regeneracji i czynności połączeń nerwowo-mięśniowych powracają.

Botulina A wytwarzana jest przez laseczki jadu kiełbasianego (Clostridium botulinum). Dla celów leczniczych otrzymywana jest przez wykrystalizowanie i liofilizację uzyskanej z hodowli tych bakterii toksyny. Toksyna botulinowa typu A wykorzystywana jest w spastyczności u dzieci z porażeniem mózgowym oraz u dorosłych w połowiczym kurczu twarzy, powiek i kręczu szyi.

Siarczan (VI) magnezu stosowany jest gdy istnieje konieczność zahamowania czynności skurczowych macicy, na przykład w przebiegu rzucawki porodowej. Uzyskanie we krwi stężenia przekraczającego 4-8 mg/l może prowadzić do zahamowania pracy serca oraz bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

2. LEKI PORAŻAJĄCE POSTSYNAPTYCZNĄ CZĘŚĆ ZAKOŃCZEŃ NERWOWO-MIĘŚNIOWYCH
Leki zwiotczające wpływające na postsynaptyczne złącza nerwowo-mięśniowe hamują aktywność receptorów nikotynowych znajdujących się w błonie postsynaptycznej płytki motorycznej.

Leki powodujące blok polaryzacyjny (niedepolaryzacyjny) zakończeń nerwowo-mięśniowych na skutek blokowania wspomnianych receptorów nikotynowych uniemożliwiają dostęp acetylocholiny do receptorów zlokalizowanych w błonie postsynaptycznej. W ten sposób hamują one przekaźnictwo nerwowo-mięsniowe. Ich działanie nasilają środki znieczulające ogólnie oraz niektóre antybiotyki.

Ze względu na różnice w budowie chemicznej wyróżnia się dwie grupy leków niedepolaryzujących:

Zobacz również:

Pochodne izochinoliny mają budowę zbliżoną do D-tubokuraryny, związku stosowanego przez wiele lat w lecznictwie, a obecnie wycofanego ze względu na działania niepożądane będące wynikiem uwalniania histaminy (np. świąd, hipotonia, skurcz oskrzeli, pokrzywki skórne). Dzisiaj wykorzystywane są leki, które nie powodują już tak licznych efektów ubocznych, takie jak alkuronium, miwakurium, atrakurium i cisatrakurium.

Alkuronium jest syntetyczną pochodną alkaloidu uzyskiwanego z kurary, czyli wyciągu otrzymywanego z różnych roślin z rodzaju kulczyba oraz z suszonych korzeni Chondrodendron tomentosum. Lek ten wywołuje długotrwałe zwiotczenie mięśni.

Miwakurium jest najkrócej działającym lekiem tej grupy. Działanie zwiotczające uzyskiwane jest też bardzo szybko (do 2 minut).

Atrakurium w postaci benzenosulfonianu stosowany jest w celu zwiotczenia mięśni w krótkotrwałych zabiegach chirurgicznych, u pacjentów leczonych ambulatoryjnie oraz u noworodków i niemowląt. Uznawany jest za lek stosunkowo bezpieczny – jedynie w niewielkim stopniu uwalnia histaminę, nie działa na zwoje wegetatywne i nie blokuje receptorów muskarynowych. Jej metabolit (laudanozyna) może jednak w dużych dawkach powodować drgawki. Lek cechuje się średnim czasem działania.

Cisatrakurium jest pochodną atrakurium o podobnym działaniu. Lek ten także stosowany jest w postaci benzenosulfonianu. Wykorzystywany jest do uzyskania zwiotczenia mięśni w trakcie średnio- i długotrwających zabiegów chirurgicznych i diagnostyczno-terapeutycznych, u dorosłych i dzieci powyżej 2. roku życia.

Pochodne steroidowe

Pankuronium stosowany jest w postaci bromku. Czas działania pojedynczej dawki tego leku wynosi ok. 45 minut. Znaczną zaletą pankuronium jest brak działania uwalniającego histaminę i brak wpływu na zwoje. Ponadto lek nie wpływa na układ sercowo-naczyniowy, nie obniża ciśnienia tętniczego krwi oraz nie powoduje zmiany szybkości tętna. Pipekuronium należy do leków zwiotczających o długim czasie działania (80-124 min). Czas ten może być dodatkowo przedłużony przez wcześniejsze zastosowanie suksametonium. Rokuronium działa bardzo szybko, dzięki czemu lek znalazł zastosowanie w czasie intubacji tchawicy.

Wekuronium nie powoduje uwalniania histaminy, zmian ciśnienia krwi i częstości pracy serca. Czas działania wynosi 30-40 minut. Lek wykorzystywany jest w celu uzyskania zwiotczenia mięśni w trakcie dłużej trwających zabiegów, szczególnie w przypadku pacjentów z chorobami układu krążenia.

Rapakuronium należy do leków krótko działających. Powoduje zahamowanie czynności płytki motorycznej utrzymujące się ok. 15 minut.

Leki powodujące blok depolaryzacyjny wiążą się z receptorami nikotynowymi Nm, powodując zmianę ich konformacji i otwarcie kanału jonowego, czego skutkiem jest przedłużona depolaryzacja. W efekcie prowadzi ona do zablokowania przewodzenia impulsu nerwowego do komórki mięśniowej. Drżenia mięśniowe, będące konsekwencją pobudzenia receptorów nikotynowych w płytce motorycznej, nie trwają długo. Są jednak powodem występowania pooperacyjnych bólów mięśni.

Mogą także nasilić uraz w przypadku stosowania tych leków w celu zwiotczenia mięśni u chorych z powikłanymi złamaniami kości. Skurczom włókienkowym i pooperacyjnym bólom mięśni zapobiega się niekiedy przez uprzednie podanie tubokuraryny. Skurczowi ulegają także mięśnie gałki ocznej, co wiąże się z podwyższeniem ciśnienia śródgałkowego.

Podwyższenie ciśnienia śródżołądkowego może z kolei być przyczyną wymiotów i aspiracji treści żołądkowej. Spośród związków należących do tej grupy – dekametoniu, karbolonium, suksametonium – zastosowanie w lecznictwie znalazł tylko ten ostatni.

Suksametonium pod względem budowy chemicznej jest połączeniem dwóch cząsteczek acetylocholiny. Poza wymienionymi wyżej działaniami niepożądanymi lek ten może powodować także wzrost ciśnienia czaszkowego, hiperkaliemię oraz pobudzenie nerwu błędnego, które może prowadzić do zwolnienia pracy serca lub tachykardii. Suksametonium należy do ultrakrótko działających leków zwiotczających mięśnie. Wykorzystywany jest do wywołania krótkotrwałego zwiotczenia mięśni podczas krótkich zabiegów chirurgicznych, endoskopii i intubacji dotchawiczej. Stosowany jest także w elektrowstrząsach, tężcu i przebiegu drgawek wywołanych, np. przedawkowaniem leków miejscowo znieczulających.

Źródła:
Janiec W. (red.): Farmakodynamika. Podręcznik dla studentów farmacji. PZWL, Warszawa 2008,
Kostowski W., Herman Z. S. (red.): Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. PZWL, Warszawa 2010.

Autor: Marta Grochowska