Jak rozpoznać zwężenie lub niedrożność tętnic kończyn dolnych?

Zwężenia lub niedrożności tętnic kończyn dolnych to nie tak rzadkie schorzenia jakby mogło się nam wydawać. W Polsce w ciągu roku średnio 40 000 osób zgłasza się po raz pierwszy do lekarza właśnie z tego powodu. W znacznej większości przypadków spowodowane jest to niczym innym jak miażdżycą.

Niekiedy ze względu na tą etiologię używa się określenia zwężające stwardnienie tętnic. Bez wahania można uznać przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych za chorobę społeczną. Najczęściej dotyczy mężczyzn po 50 roku życia, jednak absolutnie nie można zapominać również o młodszych grupach wiekowych, którzy stanowią nawet 30% wszystkich przypadków.

Jakie objawy mogą sugerować przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych?

Obraz kliniczny przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych może być bardzo zróżnicowany. Objawy różnią się w zależności od miejsca, w którym doszło do zwężenia lub niedrożności, a także od tego na ile rozwinięte jest krążenie oboczne. Jest to zdecydowanie powolny proces. Jako pierwsze pojawia się zwykle tzw. chromanie przestankowe. Jest to uczucie bólu i kurczu mięśnia łydki po przejściu większego lub mniejszego dystansu, który ustępuje po krótkim odpoczynku. Zmiany te mogą rozwijać się latami, doprowadzając w końcu do występowania bólu nawet w spoczynku, a dodatkowo w związku z coraz większymi obszarami niedokrwienia rozwija się martwica. Martwica dotyczy zwykle części dystalnych kończyn, w których jeżeli dojdzie do niedrożności nie ma możliwości rozwoju krążenia obocznego.

Objawy nasilają się pod wpływem nawet niewielkiego uszkodzenia powłok skórnych oraz zakażeń. Wynika to z faktu, iż do prawidłowego gojenia się ran konieczny jest napływ komórek zapalnych, a do tego potrzebna jest sprawna sieć naczyń tętniczych. Cechą dość charakterystyczną chromania przestankowego w przebiegu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych jest jego skokowy charakter. Polega to na tym, iż pojawia się zwężenie, któremu towarzyszy chromanie, z czasem rozwija się krążenie oboczne, objawy ustępują, aż do czasu rozwinięcia się kolejnego zwężenia. Niestety z czasem dolegliwości te są coraz częstsze. Rokowanie jest nienajlepsze. Średnio u około 40% chorych w ciągu 5 lat dochodzi do udaru mózgu lub zawału mięśnia sercowego. W zależności od umiejscowienia zwężeń lub niedrożności odmienny jest obraz kliniczny, co pozwala niekiedy na podstawie samych objawów podejrzewać zmiany w konkretnej okolicy.

Zmiany zlokalizowane w obrębie tętnic biodrowych lub dystalnego odcinka aorty dotyczą nawet około 30% chorych. Zmiany w tej okolicy nazywane są również zespołem Leriche’a. Do charakterystycznych objawów zalicza się ból podczas chodzenia, który dotyczy szczególnie ud oraz pośladów. Chory często zgłasza uczucie zmęczenia kończyn podczas chodzenia, jednak nie ma tutaj zwykle typowego chromania przestankowego. Siła mięśniowa jest osłabiona, dochodzi do zaników mięśni, a skóra jest zwykle blada. Dość charakterystycznym objawem w zespole Leriche’a u mężczyzn jest tzw. niemoc płciowa. Chorzy mają problem ze wzwodem, co wynika z faktu, iż zmniejsza się dopływ krwi do członka. Zazwyczaj dopiero po 3-5 latach dołącza chromanie przestankowe.

Zobacz również:

Jeżeli niedrożność zlokalizowana jest w tzw. obszarze udowo-podkolanowym postęp choroby jest mniej nasilony niż w poprzednim przypadku. Zmiany stwierdza się u ponad 2/3 chorych. Najczęściej zmiany zlokalizowane są w obrębie tętnicy udowej powierzchownej, co daje stosunkowo dobre możliwości na rozwój krążenia obocznego. Charakterystyczny jest wspomniany już skokowy przebieg z okresami polepszenia oraz nasilenia objawów.

Jeżeli niedrożność dotyczy innych tętnic znajdujących się obwodowo od wyżej omawianych w znacznej większości można podejrzewać współistnienie innych chorób, takich jak cukrzycy czy choroby Burgera. Postać ta dotyczy około 10% chorych. W odróżnieniu od poprzednich przeważają tutaj ludzie młodzi. Pierwszym objawem, który skłania chorego do pójścia do lekarza jest pojawienie się bólu spoczynkowego lub zmian wrzodziejących na palcach. Ból nie zawsze jest tak charakterystyczny jak w poprzednich postaciach, tutaj nierzadko przyjmuje raczej wrażenie drętwienia. Jeżeli proces miażdżycowy trwa wiele lat dochodzi do rozwinięcia zmian wielopoziomowych, bez względu w której lokalizacji choroba się rozpoczęła.

Czym jest skala Fontaine’a i w jakim celu się ją stosuje?

Skala Fontaine’a jest to najbardziej popularna skala stworzona właśnie do określania stopnia niedokrwienia kończyn. Jest ona niezwykle przydatna do określenia metod leczenia oraz ewentualnych wskazań do zabiegu operacyjnego. W jej skład wchodzą cztery stopnie. Pierwszy dotyczy osób które nie mają lub maja tylko niewielkie dolegliwości pod postacią mrowienia, drętwienia, ewentualnie wzmożonej wrażliwości kończyn na działanie zimna. Stopień II dotyczy osób z chromaniem przestankowym, które pojawia się po przejściu powyżej 200m (stopień IIa) oraz po przejściu dystansu krótszego niż 200m (stopień IIb). Stopień III określa grupę chorych u których ból pojawia się podczas spoczynku, natomiast stopień IV dotyczy osób, u których pojawiły się już zmiany martwicze, owrzodzenia oraz zgorzel.

W jaki sposób leczy się przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych?

Jeżeli chory w skali Fontaine’a osiągnął stopień I lub IIa zwykle rozpoczyna się od leczenia zachowawczego. W pierwszym etapie należy dążyć do wyeliminowania czynników ryzyka rozwoju miażdżycy, takich jak nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, hipercholesterolemia, siedzący tryb życia, a także duży problem krajów rozwiniętych – nadwagę i otyłość! Ponadto zaleca się częste spacery, a także ochronę stóp przed urazami, otarciami czy zakażeniami, które nasilają proces chorobowy. Z metod farmakologicznych poleca się przede wszystkim pochodne kwasu nikotynowego. Aby zapobiegać tworzeniu się skrzepli poleca się przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego, tiklopidyny czy indobufenu. Pomocna może okazać się również pentoksyfilina, a także niektóre prostaglandyny, m.in. prostavasin czy Iloprost.

Leczenie operacyjne zwykle konieczne jest u wszystkich chorych z III lub IV stopniem w skali Fontaine’a, a także z II stopniem, jeżeli dystans, który chory może przejść bez bólu jest krótszy niż 200m. W przypadku niedrożności aortalno-biodrowej miejsce niedrożne omija się specjalną rozwidloną protezą naczyniową, lub jeżeli stan chorego jest poważniejszy ze względu na choroby współistniejące zaleca się podskórne połączenie za pomocą protezy tętnicy pachowej z tętnicą udową wspólną. W przypadku niedrożności udowo-podkolanowej najlepsze efekty osiąga się stosując przeszczepy własne z żyły odpiszczelowej, która omija zwężenie. Jeżeli nie ma możliwości zastosowania wspomnianych wyżej technik konieczne staje się rozważenie wykonania amputacji chorej kończyny. Leczenie chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych jest o tyle ważne, iż szczególnie w przypadku ludzi starszych śmiertelność wrasta głównie z powodu unieruchomienia i powikłań jakie wiążą się z przewlekłym leżeniem.

Autor:

Piotr Kuc

Źródła:

1. Noszczyk Wojciech, Chirurgia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005

2. Fibak Jan, Chirurgia, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa 2005