Jakie są postacie jaskry wtórnej?

Jaskra nie jest pojedynczą jednostką chorobową, ale grupą schorzeń o zróżnicowanym mechanizmie, których cechą charakterystyczną jest postępująca neuropatia nerwu wzrokowego. Zmiany dotyczą przede wszystkim cech morfologicznych tarczy nerwu wzrokowego.

Z nimi związane są też ubytki w polu widzenia. Początkowo pojawiają się jedynie mroczki paracentralne, ale w ostatnim stadium jaskry dochodzi do niemal całkowitej utraty wzroku. Chory jest w stanie dostrzec jedynie światło. Pierwszym objawem rozpoznawalnym klinicznie jest jednak zanik włókien nerwowych siatkówki. Na ogół neuropatia jaskrowa jest konsekwencją nadciśnienia wewnątrzgałkowego, choć zdarzają się przypadki braku jaskry przy podwyższonym ciśnieniu wewnątrzgałkowym oraz jaskra z wartościami ciśnienia mieszczącymi się w granicach normy.

Choć najczęściej spotykaną postacią jaskry jest jaskra pierwotna, neuropatia nerwu wzrokowego może być także skutkiem innych schorzeń, w przebiegu których dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Wówczas mówi się o jaskrze wtórnej. Podobnie jak w jaskrze pierwotnej, także w tym przypadku wyróżnia się dwie postaci: jaskrę otwartego i zamkniętego kąta przesączania. Ważnym elementem diagnostyki jest zatem ocena kąta przesączania, czyli tkanki o charakterystycznej porowatej strukturze, która znajduje się między rogówką a nasadą tęczówki. W tym celu stosuje się 5-stopniowy system Shaffera. Szerokość kąta rogówkowo-tęczówkowego oceniana jest na podstawie gonioskopii. Badanie to pozwala określić widoczność struktur kąta przesączania.

JASKRA WTÓRNA OTWARTEGO KĄTA (JWOK) może towarzyszyć zmianom patologicznym soczewki lub takim schorzeniom, jak zespół rzekomego złuszczania czy zespół rozproszenia barwnika. Jej wystąpienie może być również konsekwencją urazu narządu wzroku.

Najczęściej spotykaną postacią jaskry wtórnej otwartego kąta jest jaskra torebkowa. Zespół rzekomego złuszczania (zespół pseudoeksfoliacji), w którym występuje jest chorobą ogólnoustrojową. Cechuje się odkładaniem włóknisto-ziarnistych złogów nie tylko w przednim odcinku oka, spojówce i śródbłonku rogówki, ale także w innych organach wewnętrznych, m.in. w sercu, nerkach i wątrobie. Gromadzenie się w siateczce beleczkowania materiału pseudoeksfoliacyjnego i uwolnionego z tęczówki barwnika utrudnia odpływ cieczy wodnistej, powodując w ten sposób wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jaskra wtórna rozwija się u ok. 40% osób z zespołem rzekomego złuszczania, głównie u chorych po 60. roku życia. W pierwszym stadium jaskry wtórnej w przebiegu tego schorzenia obecne są zmiany atroficzno-barwnikowe dotyczące tęczówki i kąta rogówkowo-tęczówkowego. W stadium drugim choroby obserwowane jest natomiast gromadzenie materiału włóknisto-ziarnistego w różnych strukturach anatomicznych komory przedniej.

Zobacz również:

Neuropatia nerwu wzrokowego związana z zespołem rozproszonego barwnika określana jest mianem jaskry barwnikowej. W przebiegu tej choroby z nabłonka barwnikowego tęczówki. uwalniane są ziarna barwnika. Jest to skutek pocierania tylnej powierzchni tęczówki o więzadełka obwódki rzęskowej. Ziarna barwnika gromadzą się w strukturach przedniego odcinka oka (rogówce, tęczówce, soczewce i siateczce beleczkowania), co prowadzi do zwężenia lub zamknięcia przestrzeni międzybeleczkowej. Dalszą konsekwencją jest zaburzenie odpływu cieczy wodnistej i wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Kiedy dochodzi do rozwoju choroby? Przyczyną jest nadmierne uwypuklenie tęczówki ku tyłowi w środkowej części jej obwodu. Uwalnianie się ziaren barwnika może być też związane z anomaliami w samym nabłonku barwnikowym tęczówki. W przeciwieństwie do jaskry torebkowej, jaskra barwnikowa występuje u osób młodszych, zwykle dotyczy mężczyzn w wieku 20-50 lat. Morze mieć przebieg bezobjawowy, jednak często chorzy skarżą się na ból, np. po wysiłku fizycznym, który powstaje na skutek nagłego wyrzutu barwnika. Wystąpić może również przejściowe zamglenie widzenia lub objaw tęczowych kół wokół źródeł światła.

Jaskra wtórna otwartego kąta może być też wynikiem ciągłego uszkadzania struktury kąta przesączania w wyniku nawracającego zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej w przebiegu np.: sarkoidozy, gruźlicy, kiły czy młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów. Przyczyną zapalenia błony naczyniowej prowadzącej do JWOK może być również długotrwała kortykoterapia.

U osób z zaćmą dojrzałą może natomiast rozwinąć się jaskra fakolityczna (jaskra białek soczewki). W jej przebiegu zostaje zaczopowana sieć beleczkowania przez wielkocząsteczkowe białka zmętniałej soczewki lub obarczone nimi makrofagi.

Tak jak to zostało wspomniane JWOK może być również konsekwencją urazu oka. W wyniku uszkodzenia struktur oka może rozwinąć się jaskra erytrocytarna, jaskra wtórna otwartego kąta „z cieniami komórek”, jaskra wtórna w pourazowym cofnięciu kąta lub jaskra jatrogenna.

Do innych przyczyn powodujących JWOK należy zaliczyć przetokę szyjno-jamistą, uszkodzenia kąta przesączania pochodzenia nowotworowego oraz wzrost ciśnienia żylnego w splotach nadtwardówkowych.

JASKRA WTÓRNIE ZAMKNIĘTEGO KĄTA (JWZK) może przebiegać z blokiem źrenicy (związana z patologią soczewki) lub bez bloku źrenicy (z mechanizmem „pociągania ku przodowi” lub „popychania od tyłu”).

Podobnie jak jaskra fakolityczna, jaskra fakomorficzna jest związana z nieprawidłowościami dotyczącymi soczewki. Rozwija się w wyniku pęcznienia soczewki, co prowadzi do zablokowania źrenicy i zamknięcia kąta rogówkowo-tęczówkowego. Podstawowe objawy schorzenia to: ból gałki ocznej, ból głowy po stronie chorego oka i wymioty. Jaskra wtórnie zamkniętego kąta z blokiem źrenicy może być również spowodowana ektopią soczewki (zwichnięciem do komory przedniej). Taka sytuacja może mieć miejsce na skutek tępego urazu oka lub w zespołach z mikrosferofakią (małą soczewką), np. w zespole Marfana. Przyczyną JWZK z blokiem źrenicy może być również brak możliwości przepływu cieczy wodnistej z tylnej komory do przedniej, wzrost ciśnienia w komorze tylnej i uniesienie nasady tęczówki.

Najczęstszą postacią JWZK bez bloku źrenicy z mechanizmem „pociągania ku przodowi” jest jaskra neowaskularna. Neuropatia nerwu wzrokowego rozwija się na skutek głębokiego niedotlenienia obwodowej siatkówki (brak przepływu krwi na tym obszarze). Prowadzi ono bowiem do zamknięcia kąta przesączania przez błonę włóknisto-naczyniową. Jaskra neowaskularna towarzyszy zwykle cukrzycy (retinopatia cukrzycowa), zakrzepowi niedokrwiennemu żyły środkowej siatkówki lub innym chorobom uszkadzającym naczynia siatkówki i wyłączającym je z miejscowego krwioobiegu. Inną formą JWZK bez bloku źrenicy z mechanizmem „pociągania ku przodowi” jest zespół śródbłonkowy tęczówkowo-rogówkowy. Występuje zwykle u kobiet w średnim wieku.

Jaskra wtórnie zamkniętego kąta przesączania bez bloku źrenicy może przebiegać również z mechanizmem „popychania od tyłu”. Jaskra złośliwa (jaskra z bloku rzęskowego) jest konsekwencją zrotowania się ku przodowi ciała rzęskowego i tęczówki, przez co zamknięciu ulega dostęp do kąta tęczówkowo-rodówkowego. Jaskra wtórnie zamkniętego kąta przesączania będąca następstwem odłączania ciała rzęskowego i naczyniówki rozwija się z kolei w wyniku obrzęku ciała rzęskowego i rotacji ku przodowi przepony tęczówkowo-soczewkowej wokół ostrogi twardówki.

Marta Grochowska

Źródła:
Grabska-Liberek I., Janiszewska B., Jankowska-Lech I., Wasyluk J., Dyczkowska A., Jamrozy-Witkowska A., Nowosielska A.: Patomechanizm i objawy kliniczne najczęstszych postaci jaskry wtórnej. Postępy Nauk Medycznych 2007 (9): 409-414,
Niżanowska M.H.: Okulistyka. Podstawy Kliniczne. PZWL, Warszawa 2007.