Kiedy podejrzewać zapalenie osierdzia?
Serce fizjologicznie otoczone jest przez tzw. worek osierdziowy, składający się z podwójnej błony surowiczej. W warunkach prawidłowych w osierdziu znajduje się niewielka ilość płynu surowiczego. Nie tak rzadko może dochodzić w nim do pierwotnych lub wtórnych procesów zapalnych z gromadzeniem się nadmiernych ilości płynu, co określane jest mianem zapalenia osierdzia.
Niestety do tej pory nie udało się dokładnie określić częstości występowanie tego zjawiska, nie mniej uznaje się, że około 5% zgłoszeń bólu w klatce piersiowej jest nim spowodowane.
Czym jest spowodowane zapalenie osierdzia?
Przyczyn zapalenie osierdzia jest wiele. Najczęściej dochodzi do niego w wyniku zakażeń wirusowych, jednak przyczyną mogą być również zakażenia bakteryjne lub grzybicze, a także choroby układowe tkanki łącznej, procesy autoimmunologiczne, sarkoidoza, choroby dotyczące sąsiednich narządów, niedoczynność tarczycy, zaawansowana niewydolność nerek, nowotwory i oczywiście urazy.
Wirusowe zapalenie osierdzia występuje najczęściej. Wynika z namnażania się wirusów w komórkach osierdzia oraz reakcji immunologicznej wywołanej ich obecnością. Wirusami atakującymi osierdzie mogą być enterowirusy, echowirusy, coxsackie, wirusy cytomegalii, opryszczki zwykłej, grypy, a także HCV i HIV. W przebiegu choroby stosunkowo często dochodzi do spontanicznej remisji, a częstość nawrotów ocenia się na około 30-50%. Na szczęście rzadko dochodzi do przejścia w zaciskające zapalenie osierdzia.
Bakteryjne zapalenie osierdzia jest spotykane stosunkowo rzadko, ze względu na powszechność antybiotyków, jednak stany takie jak: immunosupresja, sepsa, ropniak opłucnej, operacje, urazy klatki piersiowej czy alkoholizm mogą predysponować do rozwoju choroby. W przebiegu schorzenia nie występują spontaniczne remisje, nawroty należą do rzadkości, jednak stosunkowo często dochodzi do zaciskającego zapalenia osierdzia, a nie leczone w zasadzie w 100% doprowadza do zgonu.
Gruźlicze zapalenie osierdzia w krajach rozwiniętych stanowi zaledwie kilka procent, głównie u osób z obniżoną odpornością. Podobnie jak w postaci bakteryjnej nie dochodzi do spontanicznych remisji, natomiast częste są nawroty oraz zaciskające zapalenie osierdzia. Nieleczone prowadzi w 85% przypadków do zgonu.
Zapalenie osierdzia w przebiegu chorób układowych zdarza się stosunkowo często. Dla przykładu w twardzinie układowej spotykane jest w ponad 50% przypadków, a w toczniu rumieniowatym układowych lub reumatoidalnym zapaleniu stawów w 30%. Rzadko, ale zdarza się również w zapaleniu skórno-mięśniowym, układowym zapaleniu naczyń, mieszanej chorobie tkanki łącznej czy seronegatywnych zapalenia stawów z zajęciem kręgosłupa.
Zobacz również:
Pozawałowe zapalenie osierdzia dzieli się na dwie postaci: wczesną i późną. Pierwsza dotyczy do 20% zawałów pełnościennych, natomiast opóźniona rozwija się u około 5% chorych po tygodniu lub kilku miesiącach od zawału.
Mocznicowe zapalenie osierdzia dotyczy do 10% chorych cierpiących na zaawansowane stadium niewydolności nerek, będących przed dializami lub na początku ich stosowania. U chorych przewlekle leczonych dializami w 10% rozwija się dializacyjne zapalenie osierdzia.
Zapalenie osierdzia może być również efektem toczącego się procesu nowotworowego, zarówno pierwotnego jak i przerzutów, przy czym pierwsze występuje około 40-krotnie rzadziej. Przerzuty najczęściej pochodzą z płuc, sutka, a także w przebiegu chłoniaków i białaczek. Mechanizm tego typu zapalenia wynika z uszkadzania przez naciek nowotworowy naczyń krwionośnych i chłonnych lub blokady odpływu chłonki.
Urazowe zapalenie osierdzia to najczęściej efekt przebicia klatki piersiowej ostrym przedmiotem, lub przebicia przełyku ością lub igłą. Do grupy tej zalicza się również uszkodzenie osierdzia w przebiegu cewnikowania serca, biopsji, wszczepiania stymulatora czy uszkodzenia popromiennego (radioterapia).
W rzadkich przypadkach zapalenie osierdzia może być wynikiem przyjmowania niektórych leków m.in. bromokryptyny, fenylobutazonu, diuretyków tiazydowych, amiodaronu, cyklosporyny i innych.
Jakich objawów należy się spodziewać?
Podstawowym objawem jest ból w okolicy przedsercowej lub zamostkowej, nasilający się w pozycji leżącej, a zmniejszający przy siedzeniu. Może on promieniować do pleców, szyi, ramion czy lewego barku. Stosunkowo często towarzyszą mu również duszność i suchy kaszel. Chory skarży się również na uczucie rozbicia, bóle mięśni i stawów, które często występują jeszcze przed dolegliwościami bólowymi.
W przebiegu choroby stwierdza się również stany podgorączkowe lub gorączkę nie przekraczającą zwykle 39 stopni Celsjusza, a także tarcie osierdziowe. Te ostanie jest co prawda bardzo ważnym objawem, jednak często przemijającym. Najlepiej słychać je podczas wydechu u chorego siedzącego lekko pochylonego do przodu. Jeżeli gromadzi się wysięk w worku osierdziowym dochodzić może również do tamponady serca. Szczególnie w przypadku etiologii infekcyjnej można spodziewać się objawów zapalenia mięśnia sercowego. Jeżeli mamy do czynienia z przewlekłym zapaleniem osierdzia ból w klatce piersiowej będzie charakteryzował się średnim natężeniem, a dodatkowo uczuciem nierównego bicia serca, utratą apetytu i masy ciała.
Jakie badania należy wykonać, aby potwierdzić rozpoznanie?
Aby mieć pewność co do rozpoznania, oprócz charakterystycznych objawów należy wykonać serię badań. W badaniach laboratoryjnych można stwierdzić przyspieszony OB, zwiększony poziom CRP, leukocytozę, a czasem również podwyższone stężenie troponin sercowych w osoczu. W elektrokardiografii ujawniają się uogólnione poziome uniesienia odcinków ST oraz poziome obniżenia odcinków PQ. W RTG klatki piersiowej można uwidocznić nagromadzenie się płynu w worku osierdziowym, tzw. sylwetkę serca butelkowatą. Podobne zmiany można ocenić za pomocą echokardiografii oraz tomografii komputerowej. Aby ustalić etiologie wykonuje się badanie płynu osierdziowego lub biopsję osierdzia z oceną histologiczną wycinków.
Jak leczyć zapalenie osierdzia?
Leczenie nieswoiste polega na podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, kolchicyny, glikokortykosteroidów lub w przypadku znacznego nagromadzenia się płynu, podejrzenia ropnego zapalenia czy etiologii nowotworowej wykonaniu perikardiocentezy.
Leczenie swoiste uzależnione jest od rozpoznanej etiologii. W bakteryjnych (ropnych) zapaleniach konieczny jest otwarty drenaż worka osierdziowego z odpowiednią antybiotykoterapią. Gruźlicze zapalenie wymaga leczenie czterema lekami przeciwprątkowymi. Zapalenie osierdzia o etiologii mocznicowej zazwyczaj wymaga zwiększenia częstości dializ. W stanach pozawałowych stosuje się ibuprofen lub kwas acetylosalicylowy, w zapaleniach w przebiegu chorób tkanki łącznej należy leczyć chorobę podstawową. Nowotworowe zapalenie osierdzia często wymaga odpowiedniej chemioterapii ogólnoustrojowej, natomiast w popromiennych zapaleniach stosuje się glikokortykosteroidy.
Źródła:
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003
Andrzej Szczeklik, Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, wyd. Medycyna praktyczna 2011
Autor: Piotr Kuc
Komentarze do: Kiedy podejrzewać zapalenie osierdzia?