Kompleksowe podejście do diagnostyki i terapii osteoporozy

Osteoporoza jest chorobą, której częstość występowania wzrasta z wiekiem. U jej podstaw leży obniżenie wytrzymałości, która zwiększa łamliwość kości. Problemy z nią związane rosną równolegle do przedłużającego się życia, szczególnie kobiet. Zaliczana jest ona do grupy schorzeń o znaczeniu społecznym – ze względu na zasięg i następstwa.

Złamania spowodowane osteoporozą powodują znaczną chorobowość i umieralność. Dwie grupy osób są najbardziej narażone na osteoporozę: kobiety w okresie menopauzy i osoby starsze po 70. roku życia.

Wiek i płeć, jako czynniki ryzyka osteoporozy o szczególnym znaczeniu, są podstawą jej klinicznego podziału na dwa podstawowe typy:

osteoporozę postmenopauzalną
osteoporozę starczą

Osteoporoza częściej występuje u kobiet, w okresie starości wczesnej stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 5:1. W późniejszym okresie częstość występowania choroby u mężczyzn wyraźnie wzrasta, powyżej 75 r.ż stosunek ten wynosi już tylko 2:1. W związku z wydłużaniem się okresu życia i zwiększaniem się odsetka ludzi starych w populacji problem osteoporozy będzie ciągle narastał z coraz częstszymi złamaniami osteoporotycznymi głównie kręgów, nadgarstka oraz kości udowej. Należy podkreślić, że przyczyną wzrostu wskaźnika liczby złamań osteoporotycznych jest nie tylko wydłużenie się okresu życia, ale i zmiana trybu życia oraz sposób odżywiania.

Osteoporoza jest wyniszczającą i postępującą chorobą. Wśród przyczyn zgonów zajmuje ona trzecie miejsce po chorobach układu krążenia i nowotworach.

Ustalono, że z powodu powikłań aż 20% chorych ze złamaniami kości udowej umiera w ciągu sześciu miesięcy po złamaniu, a ponad 50% w ciągu następnego roku. Osoby, które przeżywają przeważnie cierpią fizycznie – z powodu bólu i psychicznie – ze względu na upośledzenie ruchowe. Ponad połowa chorych, którzy przeżyli złamania szyjki kości udowej, doświadcza pogorszenia jakości życia, a jedna trzecia nigdy nie powraca do pełnej samodzielności i wymaga długotrwałej opieki osób trzecich.

Niestety, według wszelkich przewidywań i przy założeniu, że nadal będzie zwiększać się liczebność populacji ludzi starszych i utrzymywać się niezdrowy tryb życia i odżywiania, liczba złamań osteoporotycznych będzie również wzrastać. Obliczono, że w świecie liczba złamań tylko kości udowej, wynosząca obecnie 1,6 mln, w roku 2025 osiągnie wielkość prawie 4 mln, a w roku 2050 ponad 6 mln. W Polsce brak jest dokładnych opracowań o liczbie osób ze złamaniami osteoporotycznymi.

Można oszacować na podstawie dostępnych danych, ze liczba osób ze złamaniami osteoporotycznymi wynosi odpowiednio 30,5% i 29%. Biorąc pod uwagę starzenie się społeczeństwa (na podstawie danych prognostycznych GUS), oszacowano procentowy wzrost liczby złamań w 2035 roku na 32,8% w stosunku do roku 2008. Zatem jeśli już dziś nie podejmie się środków zapobiegawczych, to złamania osteoporotyczne wraz z ich skutkami i powikłaniami będą coraz częstsze.

Przybliżenie zagadnienia osteoporozy szerokiemu kręgowi osób zainteresowanych problemem osteoporozy u osób szczególnie narażonych na rozwój jawnie klinicznie tej choroby i podjęcie przez nich środków zapobiegających zarówno rozwojowi osteoporozy, jak i złamaniom osteoporotycznym na pewno zmniejszy częstość występowania złamań. Najbardziej opłacalnym postępowaniem jest zapobieganie. Ustalono, że leczenie opóźniające postęp osteoporozy u osób szczególnie narażonych na jej rozwój, trwające tylko 5 lat, powoduje zmniejszenie częstości złamań kości udowej o połowę.

DIAGNOSTYKA OSTEOPOROZY

Procedury diagnostyczne zmierzają do rozpoznania choroby, w tym przypadku osteoporozy, a w konsekwencji do ustalenia wskazań do leczenia.

Wiemy, że osteoporoza przez dziesiątki lat rozwija się skrycie i chory nie odczuwa żadnych dolegliwości. Często pierwszym objawem, z którym chory zgłasza się do lekarza jest ostry ból kości wskutek złamania. Złamanie kręgu i/lub złamanie pozakręgowe odniesione po niewielkim urazie bez względu na gęstość kości świadczy o obniżonej wytrzymałości kości i sugeruje, że jej przyczyną jest osteoporoza, ale już zawansowana tzw. jawna klinicznie. Zasadniczym więc wysiłkiem diagnostycznym jest ocena zagrożenia złamaniem u indywidualnego pacjenta (przed wystąpieniem złamania) i oszacowanie progu tego zagrożenia, po którego przekroczeniu interwencja lecznicza jest konieczna.

Wobec braku bezpośrednich metod oceny cech jakościowych kości, aktualne standardy diagnostyczne nakazują przeprowadzenie u pacjenta z podejrzeniem osteoporozy kompleksowej oceny czynników ryzyka złamań, a źródłami informacji o nich są: wywiad i badanie przedmiotowe oraz badania densytometryczne, laboratoryjne i radiologiczne. Dane pochodzące z tych źródeł z wykorzystaniem odpowiednich narzędzi - WHO fracture risk assesment (FRAX) pozwalają obliczyć bezwzględne ryzyko złamania u indywidualnego pacjenta po 55 r. życia i ułatwić decyzje terapeutyczne.

Ryzyko to dla danego chorego można obliczyć w oparciu o znane ryzyko populacyjne, BMD i obecność niezależnych klinicznych czynników ryzyka, jak: niskie BMI<20 kg/m2, obecność złamania bliższego końca kości udowej (bkku) u rodziców, przebyte złamania niskoenergetyczne po 50 r.ż., palenie papierosów, stosowanie glikokortykosteroidów, reumatoidalne zapalenie stawów, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu. Jako standard przyjęto obliczanie 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamania (RB-10) bliższego końca kości udowej (bkku), ponieważ złamanie to stanowi najpoważniejsze powikłanie osteoporotyczne, pociągające za sobą najcięższe skutki kliniczne i ekonomiczne.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy

Celem leczenia w osteoporozie jest zapobieganie złamaniom kości: pierwszemu u osób, które nie doznały złamania, a następnemu, u których już wystąpiło złamanie. Leczenie osteoporozy obejmuje: ograniczenie wpływu czynników ryzyka złamań, w tym zapobieganie upadkom itp. oraz poprawę wytrzymałości kości.

Leczenie powinno być skierowane do osób, które są obciążone ryzykiem bezwzględnym złamania (RB-10) powyżej ryzyka populacyjnego. Wysokość progu interwencji leczniczej jest wynikiem ugody i opracowań różnych grup eksperckich, działających w oparciu o dane populacyjne i uwarunkowania ekonomiczne w swoim kraju. Decyzja o konieczności wdrożenia leczenia farmakologicznego jest tym łatwiejsza, im indywidualne ryzyko złamania (RB-10)

Zobacz również:

jest większe.

W świetle danych literaturowych i ustaleń polskich autorytetów w dziedzinie osteoporozy (brak danych populacyjnych i pełnych opracowań polskich) wydaje się, że pacjentom przy RB-10 niższym niż 10% powinno zalecać się zdrowy styl życia, zapobieganie upadkom oraz poprawę ogólnej sprawności fizycznej. Wysokie RB-10, tj. powyżej 20%, wymaga włączenia leczenia farmakologicznego niezależnie od wielkości masy kostnej (BMD). Przy średnim zagrożeniu złamaniem (RB-10 pomiędzy 10%-20%), o potrzebie leczenia może przesądzić wynik pomiaru BMD. Obniżona wartość BMD może przesunąć ocenę poziomu zagrożenia złamaniem powyżej 20% i zdecyduje o konieczności terapii, a prawidłowa wartość wskaże na celowość działań tylko profilaktycznych.

Z dotychczasowych badań wynika, że zaistniałe złamanie jest niezależnym od BMD czynnikiem ryzyka złamania (tzn. ryzyko wystąpienia złamania rośnie - nawet przy prawidłowej BMD). Oznacza to, że leczenie farmakologiczne osteoporozy należy zastosować u wszystkich osób ze złamaniami po niewielkim urazie, zwłaszcza trzonów kręgowych, kości przedramienia, bliższego odcinka kości udowej (bez względu na wartość BMD).

ZASADY WYBORU TERAPII I ZALECENIA W OSTEOPOROZIE

Po ustaleniu wskazań do rozpoczęcia leczenia osteoporozy należy zastosować leczenie farmakologiczne Wybór leczenia farmakologicznego związany jest z wiekiem i współistniejącymi zagrożeniami. W dokonaniu wyboru pomaga nie tylko znajomość wyników prób klinicznych, w których wykazano skuteczność przeciwzłamaniową leków, ale i w jakim wieku oraz po jakim czasie leczenia ujawnia się ich korzystne działanie. Dopiero na ich podstawie można zalecać poszczególne leki osobom wymagającym farmakoterapii. Wybór leku ułatwia metaanaliza wystandaryzowanych prób klinicznych (uznanych za dowód o najwyższej wiarygodności) oceniających wpływ badanej interwencji na ryzyko złamań, którą przeprowadził Belgian Bone Club w 2007 i 2010 roku. Wyniki tej metaanalizy stanowią podstawę poniższych uwag i rekomendacji.

Pokrycie dziennego zapotrzebowania na wapń i witaminę D odgrywa pierwszoplanową rolę w zapobieganiu i strategii leczenia osteoporozy. W Polsce przy średnim spożyciu wapnia w ilości 400 mg i powszechnym niedoborze witaminy D, suplementacja 600-800 mg wapnia elementarnego, jak również 800 IU witaminy D jest uzasadniona w 6-8 dekadzie życia; w starszym wieku powyższe wymogi zwiększają się i witaminę D należy podawać w dawce 1000 IU/d przez cały rok.

Hormonalna terapia zastępcza nie jest obecnie zalecana do leczenia osteoporozy. Ze względu na skuteczność przeciwzłamaniową kręgów i przedramienia, ale i możliwe zagrożenia nowotworowe sutka i jajników oraz prawdopodobieństwo nasilenia powikłań sercowo-naczyniowych uzasadnione jest oferowanie jej tylko kobietom z nasilonymi objawami wypadowymi, z ograniczonym czasem stosowania do 60. roku życia i możliwie w najmniejszej dawce.

Raloxifen stanowi alternatywę w zapobieganiu osteoporozie u kobiet kilka lub kilkanaście lat po menopauzie, bez objawów wypadowych. Ponieważ nie ma górnej granicy wieku do jego stosowania jest on naturalnym następcą terapii hormonalnej u kobiet po 60. roku życia. Raloxifen zmniejsza nie tylko ryzyko złamań trzonów kręgowych, ale zagrożenie rakiem gruczołu piersiowego, a także ogranicza powikłania miażdżycy. Raloksyfen stanowi propozycję dla kobiet z niską masą kostną, z/bez złamań kręgów. Hamuje złamania kręgów już w zakresie BMD osteopenii.

Kalcytonina ma swoje korzystne działanie przeciwzłamaniowe w obrębie trzonów kręgowych u osób z osteoporozą i ujawnionymi już złamaniami, a także działanie przeciwbólowe. Powinno być zatem rozważone stosowanie jej u ludzi starszych ze złamaniem kręgów we wczesnym okresie. Wysoka cena postaci donosowej, ogranicza jej stosowanie.

Aminobisfosfoniany wykazują dużą skuteczność w zmniejszaniu nowych złamań w obrębie zarówno szkieletu osiowego, jak i obwodowego. Stąd zalecane są do leczenia osteoporozy u chorych z zaistniałymi złamaniami, osób starszych, u których ryzyko złamania szyjki kości udowej wzrasta z wiekiem. Bisfosfoniany – alendronian (10 mg/dobę, 70 mg raz w tygodniu) i risedronian (5 mg/dobę, 35 mg raz w tygodniu) – hamują ryzyko złamań b.k.k.u. u pacjentek z zaawansowaną osteoporozą, stanowiąc pierwszą propozycję dla kobiet w zaawansowanym wieku.

Ibandronian wykazuje znamienną skuteczność w osteoporozie ze złamaniami, ograniczając zagrożenie nowymi złamaniami kręgów i pozakręgowymi. Ibandronian jest dostępny w dawce 150 mg (od 2005 r) do stosowania raz w miesiącu, a także w formie dożylnej (od 2006 r) w dawce 3 mg – do stosowania raz na 3 miesiące. Zoledronian uzyskał rejestrację do leczenia zaawansowanej osteoporozy pierwotnej (w roku 2008) u kobiet i mężczyzn oraz w osteoporozie posterydowej u obu płci, przez dożylne podanie tego leku raz w roku w dawce 5 mg.

PTH (Teriparatide) hamuje ryzyko złamań kręgowych i pozakręgowych u kobiet I mężczyzn zaawansowanej osteoporozie pierwotnej a także w osteoporozie posterydowej u obu płci. Analiza kosztów do korzyści adresuje ten lek dla osób o najwyższym stopniu zagrożenia złamaniami i z niską masą kostną.

Ranelinian strontu, pobudzając tworzenie i hamując resorpcję, zmniejsza ryzyko złamań kręgów u kobiet z osteopenią, osteoporozą i zaawansowaną osteoporozą. Zmniejsza również ryzyko złamań pozakręgowych u kobiet w 8 i 9 dekadzie życia z niską masą kostną.

Denosumab zmniejsza ryzyko złamań kręgów, złamań pozakręgowych i złamań w odcinku bliższym kości udowej u kobiet z osteoporozą. Podawanie raz na 6 miesięcy podskórnie, bez konieczności modyfikowania dawki leku u osób z niewydolnością nerek adresuje denosumab także do ludzi starych, często nieprzestrzegających wymogów terapii innymi lekami ze względu na skomplikowanie dawkowanie lub objawy uboczne z przewodu pokarmowego.

Metaanaliza przeprowadzana przez Belgian Bone Club pozwala także wnioskować, że:

Czas trwania leczenia nie powinien przekraczać czasu przeprowadzonego badania klinicznego wykazującego jego skuteczność i bezpieczeństwo. To stanowisko wynika z nowych badań na modelach zwierzęcych, wskazujących na osłabienie wytrzymałości kości przez nadmierne zahamowanie jej resorpcji, prowadzące do nadmiernej mineralizacji i niezdolności do samonaprawy mikrozłamań.

Nie należy porównywać skuteczności przeciwzłamaniowej różnych leków przez pryzmat BMD i/lub krzywych wydalania markerów biochemicznych przemian kostnych, ponieważ nie wykazano liniowej zależności pomiędzy wzrostem BMD a stopniem hamowania przebudowy kości i ryzyka złamań.

Brak jest wystarczających dowodów na zwiększenie istotnej skuteczności poprzez łączenie ww. leków, mogą się natomiast sumować objawy niepożądane oraz niekorzystnie zahamować fizjologiczną, potrzebną przebudowę kości.

OPTYMALIZACJA LECZENIA FARMAKOLOGICZNEGO OSTEOPOROZY - PRZESTRZEGANIE ZASAD LECZENIA

Osteoporoza jest choroba przewlekłą wymagającą wieloletniego leczenia. W tej sytuacji jednym z najważniejszych kryteriów wyboru leku staje się akceptacja długotrwałej terapii i przestrzeganie zasad leczenia (adherence), tzn stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich (compliance) oraz czasu, w którym terapia jest prowadzona (persistance).

Nieprzestrzeganie zasad leczenia ma negatywny wpływ na efektywność leczenia, czego wykładnikiem jest znamiennym wzrostem ryzyka złamań i niesprawności.

Analiza przyczyn niskiej skuteczności leczenia osteoporozy wykazała, że największy wpływ na trwałość, skuteczność, a tym samym i efektywność leczenia ma rodzaj stosowanego preparatu oraz częstość jego stosowania, a za najważniejszą przyczynę zaniechania terapii uznano brak motywacji do leczenia.

Indywidualne podejście do pacjenta, wybór właściwego leku (uwzględniając przeciwwskazania do stosowania, objawy uboczne oraz interakcje z innymi lekami), wypracowanie protokołów postępowania z możliwością wprowadzenia bardziej przyjaznego dla pacjenta schematu leczenia ma bardzo ważny wpływ na adherence w przypadku leczenia osteoporozy. Osteoporoza często dotyka sposób osób starszych, schorowanych, które z powodu współistniejących chorób przyjmują wiele leków i trudno im sprostać wymogom, jakie są stawiane przy przyjmowaniu bisfosfonianów doustnych.

Zmniejszenie częstości dawkowania leków (BS) raz na tydzień lub miesiąc powoduje lepszą ciągłość leczenia (wytrwałość w leczeniu), zmniejszenie liczby początkowych "wypadnięć" z leczenia (drop-outs), lepsze stosowanie się do wskazań lekarza (wyższy wskaźnik przyjmowania leków – MPR, czyli stosunek liczby dawek przyjętych przez pacjenta w danym okresie do całkowitej, zalecanej przez lekarza liczby dawek) niż przy codziennym podawaniu leku. Możliwość stosowania BS drogą pozajelitową raz na 3 miesiące (Ibandronian) lub raz na rok(Zolendronian), pozwala nie tylko na stosowanie BS przy przeciwwskazaniach do ich doustnego podania, ale zwiększa adherence.

Zarejestrowanie do leczenia osteoporozy Denosumabu, który podaje się raz na 6 miesięcy podskórnie, nawet u osób z niewydolnością nerek poprawia skuteczność leczenia i zapewnia ciągłość leczenia.

Zmniejszenie częstości dawkowania leków łącznie z właściwym "follow-up", często wspomaga przestrzeganie leczenia i poprawia wyniki terapii. Bardzo ważne jest monitorowanie chorych, co daje im świadomość ciągłości procesu leczenia. A jest o co walczyć. Przestrzeganie tych zasad daje ok. 16% zmniejszenie ryzyka złamań u chorych przestrzegających zasad leczenia.

Kolejnym punktem decydującym o tym, czy chory będzie, czy też nie będzie przestrzegać reguł terapii, są przekonania i oczekiwania pacjentów. Dotyczy to każdej terapii długoterminowej chorób przewlekłych. Asymptomatyczny przebieg osteoporozy, odsunięte w czasie wymierne efekty leczenia sprawiają, że chorzy nie podejmują lub przerywają leczenie. Klucz do sukcesu tkwi m.in. w odpowiedniej motywacji pacjenta, uświadomieniu ryzyka związanego z chorobą.

Właściwa relacja lekarz - pacjent odgrywa nieodzowną rolę w poprawie adherence. Składają się na nią indywidualne cechy pacjenta – jego osobowość, zdolność akceptacji choroby przewlekłej i wiedza na jej temat, wcześniejsze doświadczenia z pracownikami ochrony zdrowia, sytuacja materialna pacjenta, współistniejące choroby i przyjmowane leki. Po drugiej stronie znajdują się cechy indywidualne lekarza – jego umiejętność nawiązania dobrego kontaktu z chorym, motywacja i zaangażowanie w diagnostykę i leczenie choroby, komunikatywność (w tym umiejętność przekazywania i zakres informacji na temat sposobu diagnostyki i leczenia). Ważną rolę odgrywa także ciągłość monitorowania, dostępność badań diagnostycznych, co wiąże się z odpowiednią organizacją ochrony zdrowia. Należy określić na początku terapii harmonogram spotkań z lekarzem, co wpływa na terminowość wizyt i akceptację przez chorego schematu leczenia, a to przekłada się na jego efektywność i skuteczność.