Leczenie farmakologiczne ADHD

Skrót ADHD pochodzi od angielskiej nazwy Attention Deficit Hyperactivity Disorder i oznacza zespół nadpobudliwości psychoruchowej. Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją ICD-10 określany jako zaburzenie hiperkinetyczne. Problem ADHD dotyczy 4-6% dzieci.

Przyczyny zaburzenia nie są do końca poznane, choć wiadomo, że udział w jego powstawaniu mają czynniki genetyczne, tryb życia matki w okresie ciąży (palenie papierosów, picie alkoholu, zażywane leki), urazy okołoporodowe, bardzo niska masa urodzeniowa oraz ekspozycja na ołów.

Głównym kryterium rozpoznania ADHD jest stwierdzenie występowania:

zaburzeń koncentracji uwagi – dziecko koncentruje się na krótko, zwłaszcza w sytuacjach dla nich trudnych;
impulsywności – dziecko jest niecierpliwe, podejmuje działania nie przewidując konsekwencji, często jest głośne i szybko mówi;
nadmiernej aktywności – nadruchliwość nie jest połączona z wykonywaną aktualnie czynnością, dziecko ma problem z pozostaniem na miejscu.

Konieczne jest również wystąpienie wymienionych objawów przed siódmym rokiem życia. Z wiekiem zmienia się też obraz kliniczny. Początkowo dominujące są objawy związane z nadruchliwością i impulsywnością. Z czasem jednak, kiedy dziecko zaczyna chodzić do szkoły, najbardziej widoczne stają się zaburzenia koncentracji uwagi. Zaburzenie hiperkinetyczne znacznie utrudnia funkcjonowanie w środowisku szkolnym. Często dzieci z ADHD mają również kłopot z porozumieniem się z innymi ludźmi. Odbierane są jako niegrzeczne, głośne i źle uczące się, co często kończy się brakiem zrozumienia nauczycieli i wyśmiewaniem przez rówieśników. Ponadto ADHD jest istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko rozwinięcia zaburzeń zachowania i rozwoju osobowości antyspołecznej. Dlatego też tak ważna jest wczesna diagnoza i właściwe leczenie o wielokierunkowym charakterze. Głównym celem terapii jest zmniejszenie nasilenia objawów ADHD oraz objawów współistniejących, a także zmniejszenie ryzyka powikłań.

Olbrzymią rolę w leczeniu dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej ma psychoterapia. Jej zadaniem powinno być przeciwdziałanie niskiej samoocenie, poprawa relacji z rówieśnikami, nauka radzenia sobie z agresją oraz nabycie umiejętności społecznych. W psychoterapii powinni brać udział również pozostali członkowie najbliższej rodziny. Bardzo ważna jest też psychoedukacja. Rodzice powinni posiadać chociaż podstawową wiedzę na temat choroby, jej objawów, przyczyn, związanych z nią problemów i przede wszystkich sposobów radzenia sobie z nimi.

Obecny rozwój farmakologii pozwala również na kontrolowanie objawów ADHD przy pomocy leków. Leczenie farmakologiczne włączane jest jednak dopiero wtedy, gdy psychoterapia nie okazała się wystarczająco skuteczna. Jeśli objawy mimo wszystko są nasilone, dziecko ma problem z funkcjonowaniem w środowisku szkolnym i domowym konieczna jest farmakoterapia. Taki stan rzeczy mógłby bowiem w dalszej perspektywie istotnie wpłynąć na intelektualny, emocjonalny i społeczny rozwój dziecka. Leczenie powinno być prowadzone tak długo, jak to jest konieczne. Częstą praktyką są przerwy w terapii na okres wakacji. Wznowienie leczenia ma dopiero miejsce po rozpoczęciu nowego roku szkolnego, o ile nadal utrzymują się wskazania do farmakoterapii. Należy również zauważyć, iż w przypadku ADHD nie stosuje się terapii skojarzonej. Dziecko otrzymuje zawsze tylko jeden lek, który w sytuacji nieskuteczności jest zmieniany na inny.

Zobacz również:

Lekami pierwszego rzutu w zespole nadpobudliwości psychoruchowej są leki psychostymulujące, które są skuteczne aż u 70-80% dzieci. Najczęściej lekiem z wyboru jest metylfenidat (prep. Concerta, Medikinet), stosowany w dawce 0,2-0,8 mg/ kg m.c. Mechanizm działania terapeutycznego w ADHD tej pochodnej amfetaminy nie został poznany. Najprawdopodobniej lek hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i dopaminy przez neuron presynaptyczny oraz zwiększa uwalnianie tych związków do przestrzeni pozaneuronalnej. Badania wykazują, że efekt działania leku metylfenidatu jest widoczny przez 12 godzin po przyjęciu preparatu (tabletki o przedłużonym uwalnianiu) w jednej dawce rano. Innym lekiem z grupy jest dekstramfetamina, w Polsce niezarejestrowana.

Stosowanie leków psychostymulujących wiąże się z możliwością wystąpienia takich objawów niepożądanych, jak: utrata łaknienia. bezsenność, bóle brzucha, nadmierna drażliwość, bóle głowy. Mogą pojawić się również tiki, jednak zwykle mają łagodny charakter. Wśród przeciwwskazań do zastosowania wspomnianych leków psychostymulujących należy wymienić: jaskrę, guz chromochłonny nadnerczy, anoreksję, skłonności samobójcze, schizofrenię, choroby afektywne, nadczynność tarczycy oraz zaburzenia dotyczące układu sercowo-naczyniowego. Preparaty dekstramfetaminy i metylfenidatu nie mogą być też stosowane w czasie leczenia inhibitorami MAO oraz w ciągu 14 dni od ich odstawienia.

W sytuacji gdy wymienione leki są przeciwwskazane lub istnieje potrzeba terapeutyczna zapewnienia efektu leczniczego przez całą dobę stosowany jest lek nieposiadający działania stymulującego – atomoksetyna (prep. Strattera). Związek ten należy do selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego noradrenaliny. Lek podaje się w dawce od 0,6 mg/kg m.c., stopniowo ją zwiększając, maksymalnie do 1,2 mg/kg m.c. Po czterech tygodniach od momentu włączenia pełnej dawki można już ocenić skuteczność leczenia. Głównymi objawami niepożądanymi są: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zmniejszenie apetytu, tachykardia, senność i drażliwość.

Innymi lekami wykorzystywanymi w leczeniu ADHD są:

trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (np. imipramina, dezipramina, amitryptylina) – wykazują skuteczność u ponad połowy chorych. Niestety znaczną wadą tej grupy są silne działania niepożądane, głównie suchość w ustach, zaparcia, senność, sedacja, hipotonia ortostatyczna, trudności w oddawaniu moczu i tachykardia.
bupropion – lek przeciwdepresyjny. Mechanizm jego działania polega na hamowaniu wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy. Niekiedy stosowane są także takie antydepresanty, jak moklobemid czy wenlafaksyna.
klonidyna – jest lekiem blokującym receptory α2-adrenergiczne. Pozwala przede wszystkim zmniejszyć nadruchliwość, impulsywność i agresję. Może być stosowana także w przypadku współistniejących tików.

Pewną rolę w farmakoterpaii zespołu nadpobudliwości psychomotorycznej odgrywa suplementacja. nienasyconymi kwasami tłuszczowymi. Szczególną uwagę należy zwrócić na kwasy omega-3, zwłaszcza kwas eikozapentaenowy. Bierze on udział w procesie przekazywania informacji między komórkami mózgowymi, a co za tym idzie jest niezbędny m.in. do kontrolowania nastroju. Badania wykazały, że zmniejszona ilość EPA zmniejsza poziom kwasu dokozaheksaenowego (DHA) w błonach komórek nerwowych, który obserwowany jest m.in. w ADHD. Dobrymi źródłami nienasyconych kwasów tłuszczowych są tłuste ryby, owoce morza, olej z wiesiołka oraz suplementy na bazie olejów rybich. Pomocna może być również suplementacja preparatami magnezu, który wykazuje działanie uspokajające. Zwiększenie udziału cynku w diecie może z kolei poprawić koncentrację, zapamiętywanie oraz łagodzić objawy neurologiczno-psychologiczne. Sięgnąć można także po preparaty zawierające lecytynę (poprawia pamięć i koncentrację) oraz bioflawonoidy miłorzębu japońskiego (usprawniają krążenie mózgowe).

Autor: Marta Grochowska
Źródła:
Rauer K.: Leki OTC w ADHD. Manager Apteki 2009, 2.
Kostowski W., Herman Z. S. (red.): Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. PZWL, Warszawa 2010,
Jarema M., Jabłońska J.: Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. PZWL 2011,
Jagielska G.: Strategie postępowania w leczeniu zespołu ADHD [www.ptadgd.pl],
pharmindex.pl.