Leki przeciwzakrzepowe

Podstawowym zastosowaniem leków przeciwzakrzepowych jest leczenie chorób serca i naczyń. U wielu osób istnieje konieczność ich przyjmowania do końca życia, a ich odstawienie grozi powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, np. zatorem mózgu. Do grupy leków przeciwzakrzepowych zaliczane są doustne antykoagulanty i leki przeciwtrombinowe.

DOUSTNE ANTYKOAGULANTY

Mechanizm działania doustnych antykoagulantów polega na znoszeniu działania witaminy K. W ten sposób zaburzają syntezę czynników krzepnięcia (II, VII, IX i X) i zmniejszają krzepliwość krwi. Związki te pod względem chemicznym są pochodnymi hydroksykumaryn. Wskazaniem do ich stosowania jest m.in. leczenie i zapobieganie zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej, zawałowi mięśnia sercowego, a także zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u chorych z migotaniem przedsionków, patologią zastawek, czy sztucznymi zastawkami serca.

Działanie doustnych antykoagulantów obserwowane jest dopiero po 2-3 dniach, kiedy dochodzi do wyczerpania zapasu czynników krzepnięcia krwi. Poszczególne leki różnią się między sobą głównie siłą działania i parametrami farmakokinetycznymi.

Najpowszechniej stosowanym doustnym antykoagulantem jest acenokumarol (Acenocumarol, Sintrom, Syncumar). Jednak to warfaryna (Warfin) cechuje się stabilniejszym działaniem, co jest ważne zwłaszcza u pacjentów z niestabilnym INR. Długotrwałe działanie leku może być niekorzystne w przypadku konieczności operacji chirurgicznej np. w obrębie jamy brzusznej. Wymaga bowiem odpowiednio wczesnego odstawienia preparatu warfaryny.

Istotnym problemem w trakcie stosowania doustnych antykoagulantów są interakcje lekowe. Działanie antagonistów witaminy K zwiększają m.in. niesteroidowe leki przeciwzapalne, amiodaron, antybiotyki (np. neomycyna, erytromycyna, klarytromycyna, tetracyklina, chloramfenikol), sulfonamidy, omeprazol, klofibrat i tyroksyna. Zmniejszenie ich aktywności może mieć z kolei miejsce np. przy jednoczesnym podaniu barbituranów, karbamazepiny, gryzeofulwiny czy ryfampicyny, a nawet witaminy C.

Ostrożność należy zachować także przy preparatach ziołowych, bowiem miłorząb, czosnek, szałwia i żurawina zwiększają działanie warfaryny i acenokumarolu, natomiast żeń-szeń lub dziurawiec mogą je osłabić. Szczególnie niebezpieczny jest ten ostatni, gdyż indukuje aktywność enzymów wątrobowych metabolizujących antykoagulanty. Działanie to może utrzymywać się nawet przez 2 tygodnie od odstawienia preparatu z ziela dziurawca. Warfaryna i acenokumarol nie powinny być także stosowane u osób leczących się pochodnymi sulfonylomocznika (leki przeciwcukrzycowe), gdyż mogą potęgować ich działanie. W czasie terapii doustnymi koagulantami należy również unikać spożywania jednorazowo dużej ilości pokarmów bogatych w witaminę K, jak szpinak, sałata, brokuły, kapusta, awokado, ziemniaki, jajka, ser.

Zobacz również:

Od niedawna na rynku farmaceutycznym dostępne są nowe doustne antykoagulanty – etaksylan dabigatranu (Pradaxa) i riwaroksaban (Xarelto). Jednak ich wykorzystanie w lecznictwie ogranicza aktualnie wysoka cena.

LEKI PRZECIWTROMBINOWE

Leki należące do tej grupy, w przeciwieństwie do doustnych antykoagulantów, przeznaczone są do podania parenteralnego, czyli pozajelitowego. Ich działanie polega na zmniejszaniu krzepliwości krwi poprzez hamowanie wytwarzania trombiny i/lub inaktywację trombiny już wytworzonej.

Najważniejszym przedstawicielem tej grupy leków przeciwzakrzepowych jest heparyna (Coaparin, Heparinum). Związek występuje fizjologicznie w zasadochłonnych ziarnistościach komórek tucznych, z których uwalniany jest przy ich rozpadzie. Jego zadaniem jest zapobieganie powstawaniu skrzepów w łożysku naczyniowym. Ponadto przyspiesza rozkład lipoprotein i zmniejsza odczynowość immunologiczną.

Do celów leczniczych heparyna pozyskiwana jest z tkanki płucnej bydła lub z błony śluzowej nabłonka świń. Wykorzystywana jest w celu zapobieżenia powstawaniu zakrzepów w tętnicach i żyłach, np. przed i po zabiegach chirurgicznych, w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego czy przy wykonywaniu plazmaferezy. Mechanizm działania leku polega na aktywacji fizjologicznej antytrombiny III i inaktywacji czynników krzepnięcia (głównie protrombiny – Xa, w mniejszym stopniu czynniki VIIa, IXa, XIa i XIIa).

Heparyna hamuje ponadto agregację płytek krwi. Podawana jest dożylnie i podskórnie, gdyż przy podaniu doustnym ulega unieczynnieniu w przewodzie pokarmowym. Przedawkowanie heparyny może skutkować skazą krwotoczną (odtrutka – siarczan protaminy). Działaniem niepożądanym może być też osteoporoza, niewydolność nadnerczy oraz wczesna i późna trombocytopenia. Należy też zauważyć, że heparyna jest jedynym lekiem zmniejszającym krzepliwość krwi, który może być podany kobiecie w ciąży. Lek bywa również stosowany w formie preparatów do podania miejscowego głównie żeli (Heparizen, Lotion 1000). Jest też składnikiem wielu preparatów złożonych, np. Aescin, Cepan, Contratubex, Esceven.

Nowymi związkami należącymi do leków antytrombinowych są heparyny drobnocząsteczkowe (frakcjonowane). Otrzymuje się je w wyniku chemicznej lub enzymatycznej depolimeryzacji heparyny klasycznej (niefrakcjonowanej). Leki te wydają się być nie tylko wygodniejsze w stosowaniu, ale i bardziej skuteczne. Ich przeciwzakrzepowe działanie wynika głównie z hamowania aktywności czynnika Xa, jest zatem bardziej wybiórcze. W mniejszym stopniu niż heparyna niefrakcjonowana zmniejszają aktywność antytrombiny III i inaktywują czynnik IIa. Słabiej hamują też agregację płytek krwi.

Wskazaniem do podania heparyn małocząsteczkowych jest zapobieganie zakrzepom w stanach zakrzepowo-zatorowych oraz przed i po zabiegach chirurgicznych. Leki te podawane są wyłącznie podskórnie, zwykle w okolicę przednio-boczną powłok jamy brzusznej. Co istotne w przeciwieństwie do heparyny klasycznej ich stosowanie nie wymaga kontroli parametrów krzepnięcia. Działania niepożądane związane z leczeniem przy pomocy heparyn drobnocząsteczkowych są takie jak w przypadku preparatów heparyny niefrakcjonowanej. Obecnie w Polsce zarejestrowane są preparaty nadroparyny (Fraxiparine, Fraxodi), enoksaparyny (Clexane), dalteparyny (Fragmin), rewiparyny (Clivarin), parnaparyny (Fluxum) i bemiparyny (Zibor).

Do leków przeciwtrombinowych zaliczane są także tzw. leki heparynopodobne. Mogą one bezpośrednio hamować trombinę – biwalirudyna (Angiox), lepirudyna (Refludan), wspomniany dabigatran, lub hamować czynnik Xa – fondaparinuks (Arixtra) czy stosowany doustnie riwaroksaban. Inhibitorem aktywowanego czynnika X jest też sulodeksyd (Vessel due F). W lecznictwie stosowany jest również preparat antytrombiny III (Antithrombin III).

Autor: Marta Grochowska