Łuszczycowe zapalenie stawów a ryzyko inwalidztwa

Łuszczyca, jest to jedna z częstszych chorób dermatologicznych. U części osób chorujących na nią dochodzi do rozwoju łuszczycowego zapalenia stawów, przewlekłej choroby zaliczanej do grupy spondyloartropatii. Po raz pierwszy została opisana jako odrębna jednostka chorobowa dopiero w 1971 roku przez Wrighta i Bakera.

Co mówią statystyki?

Ocenia się, że w populacji ogólnej częstość występowania łuszczycowego zapalenia stawów wynosi ok. 2%, przy czym zapalenie stawów u chorych na łuszczycę stwierdza się w 5-30% przypadków. Choroba występuje równie często u mężczyzn jak i u kobiet, jeżeli jednak dochodzi do zajęcia stawów kręgosłupa to dotyczy 3 razy częściej mężczyzn. Przeważnie pierwsze objawy pojawiają się między 20 a 50 rokiem życia. Do rzadkości należy postać młodzieńcza rozwijająca się między 9 a 12 rokiem życia.

Jak dochodzi do rozwoju choroby?

Niestety, mimo postępu medycyny, przyczyna łuszczycowego zapalenia stawów jak i samej łuszczycy nie została poznana. Zauważono pewne predyspozycje genetyczne, otóż w przypadku kiedy chorują oboje rodziców ryzyko zachorowania u dziecka wzrasta 50-krotnie w stosunku do ryzyka populacyjnego. Jeżeli zajmowany jest kręgosłup i stawy krzyżowo-biodrowe częściej występuje antygen HLA B27. W postaci nadżerkowej spotykany jest antygen HLA DR4, a w postaci z zajęciem stawów międzypaliczkowych dalszych antygen HLA DR7. Do głównych czynników zewnętrznych, mogących wpłynąć na rozwój łuszczycowego zapalenia stawów zalicza się urazy (tzw. zjawisko Koebnera) oraz zakażenia wirusowe i bakteryjne

U chorych stwierdza się wzmożoną odpowiedź immunologiczną, zarówno humoralną jak i komórkową. Podobnie jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów dochodzi do zapalenia błony maziowej z naciekami limfocytowymi. W przebiegu obu chorób występują wspólne zmiany histopatologiczne: aktywacja i ekspansja keratynocytów w skórze, synowiocytów w stawach, nacieków z komórek jednojądrzastych oraz angiogenezy. Ponadto w obu przypadkach zarówno w skórze jak i w stawach dochodzi do ekspresji cytokin prozapalnych, szczególnie TNF-alfa.

Jakich objawów należy się spodziewać?

W przebiegu choroby dochodzi do wielu zmian w stawach obwodowych, skórze i paznokciach, kręgosłupie, palcach lub przyczepach ścięgnistych. Ważną informacja jest fakt, że wymienione zmiany często nakładają się na siebie. Choroba cechuje się bardzo zmiennym przebiegiem z okresami remisji i zaostrzeń, ostatecznie prowadząc do inwalidztwa.

W przypadku zapalenia stawów obwodowych zmiany mogą dotyczyć jednego lub większej ilości stawów. Zazwyczaj objawia się to bólem, obrzękami, ociepleniem zajętego stawu oraz wyraźną sztywnością poranną. Często stwierdza się destrukcyjne zmiany w kościach nadgarstków.

Zobacz również:

Zmiany skórne rozwijają się pod postacią wykwitów łuszczycowych, zajmujących różne części ciała. Różnią się nasileniem jak i przebiegiem; w zależności od postaci mają one charakter grudkowy, krostkowy lub uogólniony. Jeżeli zmiany są pojedyncze, najczęściej lokalizują się w okolicach pępka, na rękach, stopach, między pośladkami, na skórze owłosionej głowy oraz zewnętrznych narządach płciowych. W 1/3 przypadków zmiany stawowe wyprzedzają zmiany skórne typowe dla łuszczycy.

W 80% chorych na łuszczycowe zapalenie stawów występują zmiany paznokci; pojawia się tzw. objaw naparstka, czyli zagłębienie w płytce paznokciowej, a ponadto oddzielanie się paznokci oraz ich nadmierne rogowacenie.

Postać osiowa charakteryzuje się niesymetrycznymi zapaleniami stawów kręgosłupa i krzyżowo-biodrowych. Objawia się przede wszystkim bólami pleców utrzymującymi się ponad 3 miesiące, sztywnością poranną trwającą ponad 30 minut, zmniejszającą się po ćwiczeniach oraz naprzemiennymi bólami pośladków. Ponadto dochodzi do ograniczenia ruchomości odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. Zwykle zmiany rozwijają się przed 40 rokiem życia.

Zapalenie palców dotyczy zazwyczaj wszystkich stawów i pochewek ścięgien. Objawia się to bólem, obrzękiem i zaczerwienieniem całego palca. Z tego powodu określany jest jako palec kiełbaskowaty. Ze względu na osteolizę paliczków dochodzi do ich skrócenia, są to tzw. palce teleskopowe. Do innych deformacji zalicza się również palce butonierkowate oraz palce w kształcie szyi łabędziej, charakterystyczne również dla reumatoidalnego zapalenia stawów.

Jeżeli zajmowane są przyczepy ścięgniste towarzyszy im ból, obrzęk oraz dodatkowo nasilenie bolesności podczas palpacji lub ucisku w miejscu przyczepu ścięgna. Stosunkowo często zajmowane jest ścięgno Achillesa.

Warto pamiętać, że w przebiegu łuszczycowego zapalenia stawów zmiany mogą dotyczyć także innych struktur m.in. zapalenie naczyniówki, wady zastawki aortalnej (efekt przebytego zapalenia aorty), a ponadto depresja, zaburzenia nastroju czy uczucie znużenia.

Jakimi badaniami można potwierdzić podejrzenia?

W celu potwierdzenia rozpoznania wykonuje się serię badań laboratoryjnych, obrazowych oraz badanie płyny stawowego. Stwierdza się w nich m.in. przyśpieszone OB, zwiększone stężenie CRP w surowicy, obecność antygenów HLA B27, w RTG, MR i USG charakterystyczne zmiany stawowe, kostne lub przyczepów ścięgnistych. W płynie stawowym stwierdza się cechy stanu zapalnego, czasem z obecnością kryształów moczanu sodu.

Jakie inne choroby mogą przypominać łuszczycowe zapalenie stawów?

Zanim postawi się ostatecznie rozpoznanie warto zastanowić się nad innymi chorobami przebiegającymi z podobnymi objawami. W różnicowaniu należy uwzględnić reumatoidalne zapalenie stawów, chorobę zwyrodnieniową stawów oraz zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Czy istnieje skuteczne leczenie?

Leczenie powinno być kompleksowe. Należ uwzględnić w nim edukację chorego i rodziny, rehabilitację, leczenie farmakologiczne oraz ortopedyczne. Każdy z tych elementów należy dostosować do dominujących zmian chorobowych. Farmakoterapia powinna unikać glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych, soli złota, chlorochiny oraz hydroksychlorochiny.

W zależności od postaci stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, glikokortykosteroidy dostawowe, sulfasalazynę leflunomid, metotreksat, cyklosporynę lub leki biologiczne (infliksymab, adalimumab).

Jakich powikłań można się spodziewać w przebiegu choroby?

Do głównych powikłań zalicza się przede wszystkim zakażenia, jako efekt stosowania immunosupresji. Istnieje ponadto ryzyko wystąpienia wtórnej skrobiawicy, niewydolności nerek, ograniczenia sprawności, osteoporozy lub zwężenia kanału kręgowego z towarzyszącymi objawami neurologicznymi.

Jakie jest rokowanie?

Niestety w przypadku łuszczycowego zapalenia stawów znacznie pogarsza się jakość życia. W łagodnym przebiegu stopniowo dochodzi do ograniczenia ruchomości stawów, natomiast w przypadku ciężkiego przebiegu już po kilku latach zniekształcenia stawów doprowadzają do niesprawności. Do niekorzystnych czynników rokowniczych zalicza się przyśpieszone OB, brak skuteczności leczenia, stwierdzone kliniczne lub radiologicznie uszkodzenia stawów oraz zajęcie wielu stawów.

Źródła:
Andrzej Szczeklik, Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, wyd. Medycyna praktyczna 2011

Autor: Piotr Kuc