Możliwości leczenia chorób zwyrodnieniowych siatkówki
Siatkówka jest światłoczułym elementem błony wewnętrznej gałki o złożonej budowie. Składa się bowiem, aż z dziesięciu warstw. Część wewnętrzna siatkówki odpowiada za odbiór bodźców wzrokowych i ich zamianę na impulsy nerwowe, które są następnie przekazywane do ośrodkowego układu nerwowego.
Część zewnętrzna natomiast jest ściśle związana z naczyniówką, co ma istotne znaczenie dla przebiegu procesów fizjopatologicznych zarówno w siatkówce, jak i naczyniówce. Istotnym miejscem występującym na siatkówce oka jest plamka. Pod tym pojęciem należy rozumieć odrębny histologicznie obszar leżący pomiędzy skroniowymi łukami naczyniowymi. W jego centralnej części znajduje się plamka żółta, czyli skupisko karotenoidów odpowiadających za żółte zabarwienie tego obszaru. Pełni ona rolę filtra odcinającego dla niebieskiej części widma świetlnego.
ZWYRODNIENIE PLAMKI ZWIĄZANE Z WIEKIEM (AMD)
Z tym miejscem związana jest bardzo powszechnie występująca choroba zwyrodnieniowa, a mianowicie – zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD, starcze zwyrodnienie plamki). Zwykle rozwija się u osób po 60. roku życia i w zaawansowanym stadium prowadzi do całkowitej utraty wzroku. Do czynników sprzyjających wystąpieniu AMD należy między innymi: nadwzroczność, choroba nadciśnieniowa, palenie tytoniu, płeć żeńska i jasny kolor tęczówek. Swój udział mają także czynniki genetyczne. Starcze zwyrodnienie planki może mieć postać zanikową (suchą), która przebiega bez neowaskularyzacji lub postać wysiękową z neowaskularyzacją (mokrą). Schorzenie to cechuje się występowaniem druz, czyli drobnych złogów o kremowym zabarwieniu. Gromadzą się one w tylnym biegunie dna oka lub w obrębie dołka środkowego. Choć druzy nie przyczyniają się do zaburzenia widzenia, zwykle prowadzą do rozwoju postaci z neowaskularyzacją – stanowią wczesną postać AMD.
Zanikowe zwyrodnienie plamki związane z wiekiem jest spowodowane postępującą atrofią fotoreceptorów, nabłonka barwnikowego i naczyń włosowatych choriocapillaris w okolicy okołodołkowej i dołkowej. Początkowo objawia się utrudnionym widzeniem, zwłaszcza podczas czytania. Może ono wynikać z pojawienia się niewielkich mroczków, które z czasem zajmują coraz większy obszar pola widzenia. Niestety w przypadku zanikowego AMD leczenie nie istnieje. Postępowanie lekarskie polega zatem wyłącznie na informowaniu pacjenta o przebiegu schorzenia i możliwościach spowolnienia rozwoju choroby. W tym celu zalecane jest stosowanie suplementów diety zawierających wysokie dawki mikroelementów i substancji o działaniu antyoksydacyjnych, takich jak luteina, zeaksantyna czy witamina C. Konieczna jest również regularna kontrola okulistyczna, co 4-6 miesięcy. Wskazane jest też noszenie okularów z filtrem UV, gdyż najprawdopodobniej istnieje związek między AMD a ekspozycją na promienie słoneczne.
Zobacz również:
Postać mokra zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem wyróżnia się istnieniem naczyniówkowej neowaskularyzacji, czyli tworzenia naczyń krwionośnych. Powstanie naczyniówkowej błony neowaskularnej ujawnia się, gdy dochodzi do przesięku lub krwawego wylewu uszkadzającego dołek środkowy. Wówczas chory skarży się na zaburzenie widzenia i pojawienie się mroczków. W przypadku postaci wysiękowej AMD leczenie jest możliwe, jednak kwalifikuje się do niego zaledwie 10% chorych. Polega ono na fotokoagulacji laserem argonowym pozadołkowej lub dołkowej naczyniówkowej błony neowaskularnej. Skutkiem jest jej zniszczenie.
Terapię fotodynamiczną przeprowadza się z użyciem fotouczulającej werteporfiryny, która jest podawana dożylnie. Związek ten jest wychwytywany przez komórki śródbłonka naczyniowego, które są w fazie aktywnej proliferacji. Następnie werteporfiryna jest aktywowana wiązką światła laserowego. Fotouczulacz przechodzi wówczas na wyższy poziom energetyczny. Równocześnie powstają wolne rodniki tlenowe, które uszkadzają komórki śródbłonka nowoutworzonych naczyń. Powodują też agregację płytek krwi i zakrzepowe zamknięcie naczyń. Niestety często okazuje się, że terapia fotodynamiczna musi być powtarzana, gdyż neowaskularyzacja może nawracać, a przeciek się utrzymywać. Z całą pewnością zmniejsza jednak liczbę nawrotów i poprawia tym samym jakość życia chorego. W trakcie leczenia należy pamiętać o właściwościach fotouczulających werteporfiny. Z uwagi na nie przynajmniej przez dwie doby od iniekcji należy ograniczyć do minimum ekspozycję na światło słoneczne.
Proliferacji naczyniowej można również zapobiegać, stosując należący do kortykosteroidów triamcinolon w postaci iniekcji doszklistkowych. Kortykosteroidy mają udowodnione działanie antyneowaskularne, którego mechanizm polega na hamowaniu niszczenia macierzy pozakomórkowej. Innym lekiem jest octan anekortawu, który hamuje proliferację śródbłonka i wydzielanie białek pozakomórkowych. Związek podaje się w formie wstrzyknięć pod torebkę Tennona.
W tym samym celu stosowane są również inhibitory angiogenezy, które hamują śródbłonkowy czynnik wzrostu VEGF. Przeciwciała monoklonalne dostępne są w formie preparatów doszklistkowych. Ranibizumab (Lucentis) wykazuje zdolność blokowania wszystkich izoform VEGF. W AMD wykorzystywany jest również bevacyzumab (Avastin). Hamujący wpływ na śródbłonkowy czynnik wzrostu (formę VEGF 165) wykazuje też pegatanib (Macugen). W przyszłości planowane jest wykorzystanie rozpuszczonej formy receptora VEGF połączonego z fragmentem Fc przecieciała IgG (VEGF Trap-Eye) oraz antagonistów czynników C3 i C5 składowych układu dopełniacza. Badania prowadzi się także nad radioterapią strontem (Sr-90β).
CHOROBY UKŁADOWE
Zmiany zwyrodnieniowe siatkówki nie zawsze są związane z AMD. Mogą także towarzyszyć chorobom układowym, zwykle metabolicznym. Jedną z takich chorób jest bielactwo, czyli uwarunkowane genetycznie schorzenie cechujące się zaburzoną syntezą melaniny. Do ocznych objawów choroby należy: światłowstręt, przejrzysta tęczówka i brak barwnika na dnie oka. Leczenie w tym przypadku nie istnieje. Należy jednak zauważyć, że nie we wszystkich postaciach bielactwa obserwowane jest pogorszenie ostrości wzroku (albinoidyzm). Do innych rzadkich schorzeń metabolicznych, uwarunkowanych genetycznie i cechujących się zwyrodnieniem siatkówki należą m.in.: choroba Taya-Sachsa i choroba Niemanna-Picka. Ich wspólną cechą jest objaw wiśniowej plamki.
ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE
Zwyrodnienie siatkówki może występować również w zespołach paranowotworowych – CAR i MAR. Zmiany w obrębie narządu wzroku są wynikiem wytwarzania przez guzy białka antygenowego, które wchodzi w reakcje z białkami siatkówki. W odpowiedzi organizm zaczyna produkować przeciwciała skierowane przeciw siatkówce, co prowadzi do jej stopniowej degeneracji. W przypadku retinopatii paranowotworowej terapia polega na stosowaniu leków immunosupresyjnych. Niekiedy stosowana jest też kortykoterapia, która pełni rolę pomocniczą.
Marta Grochowska
Źródła:
Niżanowska M.H.: Okulistyka. Podstawy Kliniczne. PZWL, Warszawa 2007,
Pastuszka M.: Epidemiologia, etiopatogeneza, czynniki ryzyka, objawy i leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) [e-umed.pl].
Komentarze do: Możliwości leczenia chorób zwyrodnieniowych siatkówki