Niedokrwistość megaloblastyczna

Niedokrwistość megaloblastyczna cechuje się obecnością erytrocytów makrocytowych o MCV powyżej 100 fl, a w ciężkich przypadkach dodatkowo anizocytozą i poikilocytozą.Do zmian dochodzi w wyniku zaburzeń syntezy DNA w komórkach układu krwiotwórczego . Do wyżej opisanego stanu może dojść w skutek niedoboru witaminy B12, nazywanej też kobalaminą lub w skutek niedoboru kwasu foliowego.

Oba związki uczestniczą w syntezie zasad purynowych i pirymidynowych. Niedokrwistość megaloblastyczna to skutek upośledzonej syntezy erytroblastów oraz ich przedwczesnego niszczenia w szpiku, a ponadto skróceniem czasu przeżycia nieprawidłowych erytrocytów we krwi.

Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12

Ocenia się, że na chorobę Addisona i Biermera będącą przyczyną tejże niedokrwistości, zapada rocznie od 9 do 17/ 100000 osób, z czego najwięcej w Europie Północnej. Nieznacznie częściej występuje u kobiet oraz u osób z grupą krwi A i niebieskimi tęczówkami. Uważa się, że szczyt zachorowalności przypada na 60 rok życia. Zdarza się, że choroba występuje rodzinnie. Inne przyczyny należą do rzadkości.

Głównym źródłem witaminy są mięso i mleko. Dzienne zapotrzebowanie to minimum 5ug. Należy jednak pamiętać, że zapasy ustrojowe wystarczają na 4 lata. W warunkach prawidłowych przyswajanie witaminy przebiega w niżej opisany sposób. Pepsyna uwalnia witaminę B12 z pożywienia, następnie witamina wiąże się z białkiem kobalaminą.

Powstały kompleks przenoszony jest do dwunastnicy, gdzie oba elementy rozdzielają się pod wpływem proteaz trzustkowych, a następnie witamina łączy się z czynnikiem IF wydzielanym przez komórki okładzinowe dna żołądka. Kompleks przedostaje się do dystalnej części jelita krętego. Tu następuje wchłanianie, a następnie wiązanie z transkobalaminą, która przenosi witaminę B12 do wątroby i innych tkanek ustrojowych. Jeżeli dojdzie do niedoboru, efektem jest zaburzenie syntezy puryn, które są budulcem DNA, co objawia się przede wszystkim w tkankach charakteryzujących się szybkim obrotem komórkowym. Przykładem może być błona śluzowa przewodu pokarmowego lub w układzie nerwowym upośledzona przemiana mieliny i zanik włókien nerwowych.

Do przyczyn niedoboru witaminy B12 zalicza się nieprawidłową dietę, szczególnie ścisły wegetarianizm i alkoholizm. Ponadto do takiego stanu mogą doprowadzić zaburzenia wchłaniania pod postacią niedokrwistości Addisona i Biermera, wrodzony niedobór lub nieprawidłowości czynnika wewnętrznego Castle’a, choroba Leśniowskiego i Crohna, stan po gastrektomii, resekcji jelita krętego, zespół rozrostu bakteryjnego, przewlekłe zapalenie trzustki, zespół Zollingera i Ellisona oraz wybiórcze zaburzenia wchłaniania. Inną przyczyną może być niedobór transkobalaminy II.

Objawy ogólne niedokrwistości występują w zaawansowanym okresie. Są nimi osłabienie, łatwa męczliwość, upośledzenie koncentracji i uwagi, bóle i zawroty głowy, tachykardia oraz bladość skóry i błon śluzowych. Do objawów niezwiązanych z niedokrwistościa zalicza się zmiany w przewodzie pokarmowym w postaci utraty uczucia smaku, pieczenie języka, cechy jego zapalenia z ciemnoczerwonym zabarwieniem w postaci języka bawolego, z utratą łaknienia i chudnięciem. Ponadto mogą pojawić się nudności, zaparcia oraz biegunki.

Zobacz również:

Do objawów neurologicznych uznaje się parestezje rąk i stóp, objaw Lhermitte’a, czyli przechodzenie prądu wzdłuż kręgosłupa przy pochylaniu głowy do przodu, również rozpoznaje się drętwienie kończyn, utratę czucia wibracji i czucia głębokiego, niestabilność chodu, zaburzenia mikcji, osłabienie wzroku wskutek zaniku nerwu wzrokowego, wzmożone lub osłabione odruchy ścięgniste i pozapiramidowe, osłabienie odruchów i hipotonię mięśni. U osób starszych głównym objawem psychiatrycznym może być zespół otępienny, osłabienie pamięci oraz zaburzenia nastroju i urojenia. Do innych objawów zalicza się przedwczesne siwienie, nieznaczene zażółcenie powłok skóry, czasem bielactwo nabyte oraz plamicę małopłytkową. Powiększenie wątroby i śledziony należą do rzadkości.

W celu postawienia rozpoznania wykonuje się badania morfologiczne krwi obwodowej, stwierdzając makrocytozę erytrocytów, MCV powyżej 100 fl, anizocytozę, poikilocytozę, często obecność megalocytów, retikulocytopenię, leukopenię z neutropenią, małopłytkowość umiarkowaną, niekiedy obecność dużych płytek. W morfologii szpiku, szpik wybitnie bogato komórkowy, odnowa megaloblastyczna z cechami nieprawidłowej erytropoezy, liczne olbrzymie metamielocyty i olbrzymie granulocyty o pałeczkowatych jądrach, hipersegmentacja granulocytów, megakariocytoza o jądrach wielopłatowych.

W innych badaniach można stwierdzić znaczne zmniejszenie stężenia witaminy B12 w osoczu, zwiększone stężenie homocysteiny w surowicy, umiarkowaną hemolizę, nieznacznie zwiększone stężenie żelaza w surowicy, autoprzeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym żołądka i przeciwko IF. Można również za pomocą testu Schillinga stwierdzić zmniejszone wchłaniania witaminy B12.

Leczenie polega przede wszystkim na suplementacji witaminy B12 w iniekcjach domięśniowych.
Niedokrwistość jest w pełni odwracalna. Jedynie zmiany neurologiczne, do których może dojść w zaawansowanej chorobie są nieodwracalne. U osób chorujących na ch. Addisona i Biermera zwiększa się 2-3 krotnie ryzyko zachorowania na raka żołądka.

Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego zdarza się rzadko, jednak stany graniczące z patologia spotyka się często. Dotyczy około 5% osób w wieku 65-75 lat i 10% powyżej 75 roku życia. Może współwystępować z niedoborem witaminy B12.

Skutkiem niedoboru kwasu foliowego są zaburzenia syntezy DNA erytroblastów i upośledzenie erytropoezy w wyniku defektu syntezy puryn, tymidyn i aminokwasów. Foliany występują w prawie wszystkich środkach spożywczych, jednak łatwo ulegają rozpadowi po krótkotrwałym gotowaniu (około 10-15min). Głównym źródłem są przede wszystkim zielone warzywa liściaste, owoce cytrusowe oraz produkty pochodzenia zwierzęcego. Dzienne zapotrzebowanie u dorosłych osób to minimum 100-150ug. Zapasy wystarczają na około 4 miesiące. Po wchłonięciu z przewodu pokarmowego kwas foliowy ulega przekształceniu do czterohydrofolianu, do czego konieczna jest obecność witaminy B12.

Do niedoboru może przyczynić się niewłaściwa dieta, pozbawiona świeżych owoców, zmniejszone wchłanianie, przewlekłe choroby wątroby, alkoholizm, niedobór cynku, fenytoina, antagoniści kwasu foliowego, trymetoprim, zwiększone zapotrzebowanie w przypadku ciąży, laktacji oraz chorób zapalnych i nowotworowych. Przyczyną może być również zwiększona utrata w wyniku dializ otrzewnowych, hemodializ i niedokrwistości hemolitycznych.

Objawy ogóle są takie same ja w przypadku wyżej opisanej niedokrwistości z niedoboru witaminy B12. Objawy charakterystyczne dla tego typu anemii to ogniskowa hiperpigmentacja skóry i błon śluzowych oraz ryzyko bezpłodność. U kobiet w pierwszych 12 tygodniach ciąży zwiększa się ryzyko wad cewy nerwowej u ich dzieci. W odróżnieniu od niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 nie występują objawy neurologiczne oraz nie stwierdza się żółtawego zabarwienia skóry.

W rozpoznaniu zmiany morfologiczne krwi i szpiku są takie same jak w poprzednio opisanej niedokrwistości. Pozostałe badania mogą wykazać zmniejszone stężenie kwasu foliowego w osoczu, prawidłowe stężenie kwasu metylomalonowego w surowicy, zwiększone stężenie homocysteiny w surowicy, cechy umiarkowanej hemolizy w postaci zwiększonej aktywności LDH w surowicy, zmniejszone stężenia haptoglobiny, zwiększonego stężenia żelaza w surowicy. W celu wykluczenia innych schorzeń wykonuje się m.in. badania endoskopowe w kierunku celiakii i chorób zapalnych jelit.

Leczenie polega na niwelowaniu skutków choroby podstawowej, najczęściej zespołu upośledzenie wchłaniania, wzbogaceniu diety produktami bogatymi w kwas foliowy oraz doustne podawanie preparatów kwasu foliowego.

Źródła:
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003
Andrzej Szczeklik, Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, wyd. Medycyna praktyczna 2011

Autor: Piotr Kuc