Nowoczesne technologie w służbie zdrowia, czyli telemedycyna w Instytucie Kardiologii

Polska jest krajem, gdzie umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych jest niezwykle wysoka. Szczególnie niepokojący jest fakt, że nadwyżka umieralności w stosunku do krajów UE dotyczy w większym stopniu osób w młodym i średnim wieku - wskaźniki umieralności w Polsce są około 2,5-krotnie wyższe niż w krajach UE. Dlatego tak ważna jest szybka diagnostyka, oparta o wykorzystanie najnowszych technologii w kardiologii, stanowiących uzupełnienie konwencjonalnych metod.

Instytut Kardiologii jest świadkiem i aktywnym uczestnikiem procesu rozwoju medycyny. Dynamiczny rozwój wpływa na wysoką specjalizację opieki zdrowotnej i odpowiednią konieczność specjalizacji lekarzy. Z jednej strony obserwujemy ciągle zwiększającą się liczbę aparatury medycznej, co pozwala na wykonywanie coraz większej liczby badań diagnostycznych. Z drugiej strony wzrasta zapotrzebowanie na specjalistyczne badania ze strony pacjentów i specjalistów wysokiej klasy do obsługi nowoczesnego i zaawansowanego technologicznie sprzętu, .

I tu pojawiły się możliwości wykorzystania telemedycyny. Dlatego powołano do życia ośrodek - Centrum Telemedycyny, który umożliwiając lekarzom specjalistom telepracę likwiduje braki kadrowe w jednostkach medycznych. Centrum pomaga nie tylko pacjentom (poprzez zdalny nadzór i identyfikację stanów zagrożenia) ale całym jednostkom medycznym (zabezpieczenie specjalistycznej obsługi) i poszczególnym lekarzom (wsparcie w charakterze drugiej konsultacji)

Głównym celem projektu jest poprawa jakości usług medycznych poprzez wykorzystanie nowoczesnych rozwiązań telemedycznych, umożliwiających wykrywanie stanów zagrożeń życia pacjentów i przeciwdziałanie nawrotom chorób.
Realizując Projekt Utworzenia Centrum Telekonsultacji TeleInterMed zastosowano zaawansowane rozwiązania technologiczne rekomendowane przez norweskiego partnera technologicznego – m.in. wsparcie procesów poprzez oprogramowanie typu BPM (Integra BPM) czy oprogramowanie pozwalające na bezpieczne przesyłanie danych pomiędzy jednostkami medycznym .

Zastosowane rozwiązania telemedyczne ułatwiają kontakt pacjenta z wysokiej klasy specjalistą, zwiększają dostęp do zabiegów ratujących życie, skracają czas pomiędzy wystąpieniem incydentu sercowego, a rozpoczęciem leczenia. Dodatkową korzyścią jest podniesienie poziomu wiedzy na temat profilaktyki i sposobu leczenia incydentów sercowych (możliwość wymiany doświadczeń).

W 2005 roku Instytut Kardiologii przygotował projekt utworzenia Centrum Telekonsultacji i złożył aplikację mającą na celu pozyskanie finansowania projektu. Prace koncepcyjne wsparł Partner Norweski z ponad 25letnim doświadczeniem w dziedzinie telemedycyny.

Ostateczne po ok. 2 latach aplikacja została zaakceptowana do dofinansowania przez Mechanizm Finansowy EOG oraz Ministerstwo Zdrowia. Łączna zaakceptowana wysokość budżetu projektu (wszystkie wydatki oznaczono jako kwalifikowane) wyniosła ponad 2,6 mln  euro, przy czym 85% tej kwoty, czyli ponad 2,2 mln euro pozyskano MF EOG a prawie 400 tysięcy euro jako środki własne Beneficjenta wniosło Ministerstwo Zdrowia.

Do współuczestniczenia w realizacji projektu Instytut zaprosił kilkanaście jednostek medycznych – głównie z terenu Mazowsza. Wśród nich są takie placówki, jak : Centralny Szpital Kliniczny MSWiA, Wojskowy Instytut Medyczny, szpitale wojewódzkie w Radomiu, Siedlcach, Ciechanowie i Płocku, Wojewódzki Szpital Bródnowski (Warszawa), czy Wojewódzka Stacja Pogotowa Ratunkowego i Transportu Meditrans (WSPRiT Warszawa). Obecnie w projekcie uczestniczy ponad 30 szpitali z całego kraju.

TELEMEDYCYNA W PRAKTYCE KARDIOLOGICZNEJ

Monitorowanie pacjentów

„Przedłużone monitorowanie elektrokardiograficzne w warunkach domowych, z wykorzystaniem metod teleinformatycznych, jest istotnym narzędziem diagnostycznym, którego popularność będzie rosła” - mówi prof. dr hab.n.med. Witold Rużyłło, Dyrektor Instytutu Kardiologii. „Umożliwienie zdalnego przesyłu danych drogą telefoniczną czy bezprzewodową, bez konieczności bezpośrednich wizyt lekarskich zwiększa dostępność specjalistycznej opieki zwłaszcza w rejonach o mniej rozwiniętej infrastrukturze medycznej” – dodaje prof. Rużyłło.

Kołatania serca, napady szybkiego bicia serca, palpitacje jako powszechnie występujące objawy są jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji kardiologicznych oraz wizyt u kardiologa. Dolegliwości występują zwykle okresowo, z różną częstotliwością i różnym czasem trwania. Sporadyczne epizody istotnie utrudniają diagnostykę i ustalenie prawidłowego postępowania terapeutycznego, tym bardziej, że pomiędzy incydentami, u większości badanych, często nie stwierdza się istotnych odstępstw od stanu prawidłowego.

W tej sytuacji niesłychanie istotne jest wczesne, wiarygodne i nieinwazyjne zdiagnozowanie pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, niezależnie od wieku, a w konsekwencji wdrożenie odpowiedniego, najskuteczniejszego postępowania terapeutycznego.

Jedną z metod długoterminowego monitorowania arytmii są inteligentne systemy telemetryczne. System taki daje możliwość ciągłej rejestracji zapisu EKG, automatycznej detekcji i klasyfikacji arytmii wg przyjętych kryteriów oraz  natychmiastowego przesyłania zapisów EKG do ośrodka monitorującego. Całodobowe zapisy rejestrowane są przez techników, natomiast weryfikacją zajmują się lekarze.  Istotną zaletą stosowanych urządzeń jest to, że nie wymagają one włączenia przez pacjenta, w związku z czym rejestrują również zdarzenia bezobjawowej arytmii. Ma to znaczenie szczególnie u pacjentów z migotaniem przedsionków, które często przebiega bezobjawowo, a jednocześnie może stwarzać zagrożenie wystąpienia epizodów zakrzepowo-zatorowych i może być wskazaniem do leczenia przeciwkrzepliwego.

„W projekcie TeleIntermed wykonaliśmy diagnostyczne badania długotrwałego monitoringu inteligentnymi systemami monitorującymi u 458 pacjentów kwalifikowanych do zabiegu ablacji. Sumarycznie analizowano 6411 dób monitoringu EKG. Wyniki są w trakcie podsumowania statystycznego, jednak niezwykle ciekawe są przypadki pacjentów kwalifikowanych do ablacji migotania przedsionków, u których ostatecznie, dzięki długotrwałemu monitorowaniu, postawiono inne rozpoznanie i wykonano ablację innej arytmii lub wszczepiono stymulator” – mówi prof. Łukasz Szumowski

Telerehabilitacja

Wykorzystując specjalistyczne urządzenia EKG w Projekcie prowadzona jest zdalna i kontrolowana rehabilitacja pacjentów po incydentach wieńcowych. Po diagnozie i kwalifikacji pacjent pozostaje pod zdalnym nadzorem lekarzy i fizjoterapeutów przez okres od 4 do 8 tygodni (dla pacjentów niewydolnych). Po zaprogramowaniu przez lekarza programu treningowego pacjent w warunkach domowych, wykonuje ćwiczenia rehabilitacyjne bez konieczności przebywania w szpitalu. Nadzorujący lekarz dopuszcza pacjenta do sesji treningowej, kontroluje przebieg ćwiczeń monitorując EKG, wagę i ciśnienie pacjenta. Po zakończeniu sesji rehabilitacyjnych ponownie w warunkach stacjonarnych oceniany jest stan zdrowia pacjenta. Podstawową grupą rehabilitowanych pacjentów są pacjenci po ostrym zespole wieńcowym oraz zabiegach kardiochirurgicznych, ale system jest otwarty na dowolnego pacjenta.

Dotychczasowe doświadczenia potwierdzają, że rehabilitacja prowadzona w warunkach domowych przynosi lepsze efekty niż rehabilitacja w warunkach szpitalnych, a biorąc pod uwagę komfort i odczucia pacjenta jest zdecydowanie lepsza. Nowoczesność systemu i jego innowacyjne podejście do rehabilitacji  zostało docenione przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, który aktualnie pilotażowo wykorzystuje go do rehabilitacji własnych pacjentów.
EKG w ostrym zespole wieńcowym.

Już od prawie 10 lat rozwijane są w Polsce systemy, wspierające pomoc dla pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym wymagającym interwencji w pracowni hemodynamicznej. Instytut jest w tej dziedzinie niewątpliwie pionierem. W momencie wystąpienia incydentu zespół karetki, który dociera do pacjenta, ma możliwość zdalnego skonsultowania stanu pacjenta ze specjalistami. Dzięki zdalnej ocenie i rozpoznaniu można optymalizować drogę pacjenta i wybierać do jakiego rodzaju szpitala powinien on dotrzeć. Nowoczesność  rozwiązania w tej procedurze można wyróżnić na 2 polach sprzętowej – platforma Centrum umożliwia podłączenie wyniku badań dowolnego dostawcy sprzętu i organizacyjnej – rozwijany jest system, który będzie integrował się z systemem zarządzania ruchem karetek wykorzystywanym w WSPRiT oraz z zasobami pracowni hemodynamicznych wraz z udostępnianiem im opisanych danych pacjenta jeszcze zanim dotrze on do pracowni.

Konsultacje EKG dla ZOZów

Poziom znajomości elektrokardiografii jest znacznie zróżnicowany - różny zakres umiejętności w zakresie interpretacji EKG jest problemem zgłaszanym w wielu krajach nie tylko w Polsce. Centrum Telemedycyny odpowiada w tym zakresie na zapotrzebowanie wielu małych ośrodków (ZOZów, NZOZów), które bądź nie posiadają etatowo zatrudnionych specjalistów konsultujących zapisy EKG bądź specjaliści tacy są dostępni w bardzo ograniczonym zakresie.

Dzięki dedykowanym urządzeniom EKG ośrodek medyczny ma możliwość przesyłania do konsultanta-specjalisty badań elektrokardiograficznych i uzyskanie pełnej oraz fachowej informacji na temat rodzaju wady pacjenta i sposobu dalszego postępowania. Wśród współpracujących z nami ośrodków są ośrodki z zakresu medycyny sportowej, z którymi prowadzimy program badania sportowców pod kątem nagłej śmierci.
Telekonsultacje badań obrazowych

Centrum Telekonsultacji TeleInterMed realizuje też konsultacje badań radiologicznych, badań echokardiograficznych czy multikonsultacje pozwalające kardiochirurgom zdalnie podejmować decyzje o kwalifikacji pacjentów do zabiegów kardiochirurgicznych.

„Nasza Klinika, jako ośrodek o najwyższym stopniu referencyjności, a zarazem ośrodek wyposażony w stacje odbiorcze jest w tej chwili konsultantem dla 6 ośrodków dysponujących stacjami nadawczymi: Kliniki Kardiologii Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego, Oddziału Kardiologii Szpitala Bielańskiego, I Kliniki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii,  Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Białej Podlaskiej, Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Płocku, Szpitala Wojewódzkiego w Ciechanowie. Dane z tych ośrodków są przesyłane do naszej kliniki w formie plików tekstowych PDF. Obejmują one szczegółowe dane pacjenta, rozpoznanie główne, choroby współistniejące, obciążenia dodatkowe, a także informacje na temat aktualnego badania podmiotowego pacjenta” – mówi prof. Jacek Różański Kierownik II Kliniki Kardiochirurgii i Transplantologii IKARD

W przypadku pacjentów z chorobą wieńcową zamieszczane są informacje na temat bólu w klatce piersiowej, czasu ich wystąpienia, podjętych działań i stabilności stanu chorego. W przypadku chorych z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia w wysyłanych danych zawarte są informacje dotyczące gorączki, czasu jej występowania, stosowania dotychczasowej terapii. Wyniki badań laboratoryjnych są skanowane i wysyłane, jako dokumenty tekstowe. Badania radiologiczne, zdjęcia przeglądowe klatki piersiowej, zdjęcia tomografii komputerowej są przesyłane w formacie -DICOM. Wyniki badań echokardiograficznych są wysyłane jako opis w formie pliku tekstowego lub badanie w formacie DICOM. Możliwe są także konsultacje obrazów angiograficznych dostępnych w systemie w formacie DICOM. System uwzględnia możliwość przesłania wielu projekcji angiograficznych.

Każdy z lekarzy specjalistów, będący konsultantem TeleInterMed ma możliwość (po zalogowaniu się do systemu) zapoznania się z wysyłanym zapytaniem czy prośbą o konsultację, poprosić o przesłanie dodatkowych danych, kwalifikować lub dyskwalifikować chorych do zabiegów operacyjnych. W przypadku chorych kwalifikowanych do pilnej operacji, niestabilnych, wymagających natychmiastowej oceny kardiochirurgicznej ośrodki zgłaszające powiadamiają telefonicznie o potrzebie konsultacji. Pozwala to maksymalnie skrócić czas i podjąć szybką decyzję co do dalszej terapii. Chorzy wymagający planowych konsultacji kardiochirurgicznych są wysyłani przez system, a następnie kardiochirurdzy konsultanci w sposób systematyczny i planowy odpowiadają na zadane pytania. 

„Zastosowany w Instytucie Kardiologii system telekonsultacji jest niezwykle skuteczny co pozwala na szybkie zdiagnozowanie i leczenie operacyjne pacjentów. Niewątpliwie fakt ten jest znaczącą przesłanką do dążenia w kierunku zwiększenia sieci ośrodków połączonych z naszym oddziałem, co pozwoli na zwiększenie liczby wykonywanych konsultacji i zabiegów operacyjnych. W obserwacji odległej zdecydowanie skróci się czas niezbędny na konsultację kardiochirurgiczną , co w efekcie pozwoli na szybsze podjęcie decyzji co do dalszego procesu leczenia chorego” – mówi prof. Jacek Róźański

Echokardiografia

Echokardiografia jest podstawowym narzędziem wykorzystywanym w diagnostyce chorób serca. Ogromny postęp techniki umożliwił rozwój teleechokardiografii. Jej głównym celem jest zwiększenie dostępności echokardiografii, szczególnie w regionach odległych od centrów medycznych i tym samym, poprawa efektywności opieki medycznej z równoległym obniżeniem kosztów transportu pacjentów kierowanych na badania do referencyjnych klinik kardiologicznych. W Polsce doświadczenia dotyczące zastosowania technik telemedycznych w echokardiografii są ograniczone. Ogólnopolskie wykorzystanie technik telemedycznych w echokardiografii przyczyni się niewątpliwie do skrócenia okresu diagnostycznego pacjenta, a poprzez kontrolę merytoryczną echokardiografistów do ściślejszego przestrzegania zaleceń Sekcji Echokardiograficznej PTK. Patrząc na doświadczenia innych krajów i obszerne wykorzystanie teleechokardiografii między innymi w zakresie diagnozowania wad wrodzonych serca, medycyny ratunkowej, monitorowania pacjentów z niewydolnością serca, czy też przeprowadzania e-kursów, metoda ta w niedalekiej przyszłości będzie zapewne szeroko wykorzystywana w również w  polskiej medycynie.

„Wstępne wyniki wskazują na pilną potrzebę unifikacji standardów rejestracji badań echokardiograficznych (w praktyce tego rodzaju standard w Polsce nie został wprowadzony), a także szkoleń merytorycznych w zakresie interpretacji zarejestrowanych obrazów. W  pełni aktywny system może spełniać zarówno funkcję konsultacyjną jak i szkoleniową. Stanowi także bardzo dobre narzędzie służące do nadzoru merytorycznego nad pracą poszczególnych pracowni i lekarzy” – mówi prof. Piotr Hoffman Kierownik Kliniki Wad Wrodzonych Serce w Instytucie Kardiologii

Radiologia

Na pewne technologie Instytut zdecydował się nie tylko dlatego, że pozwalają lepiej wykorzystać potencjał lekarzy, ale też dlatego, że pozwalają obniżyć codzienne koszty funkcjonowania. Nagranie obrazu RTG na płytę jest 12 razy tańsze niż uwiecznienie go na kliszy i był to jeden z powodów, dla których instytut pożegnał się z tradycyjną radiologią. Oczywiście, radiologia cyfrowa również pociąga za sobą koszty – bardzo drogie monitory o specjalnej gamie odcieni szarości, systemy umożliwiające wykonanie i obróbkę cyfrowego zdjęcia RTG, macierze dyskowe o rosnącej pojemności zdolne pomieścić coraz większą ilość danych – ale umożliwia wprowadzenie teleradiologii, dzięki której nie trzeba już wozić klisz, lekarzy lub pacjentów po całej Polsce ani zatrudniać lekarzy radiologów na nocnych dyżurach: dzięki projektowi TeleInterMed kierująca Zakładem Radiologii w IK dr Ilona Michałowska ma specjalistyczną stację opisową i monitory radiologiczne we własnym domu i w razie potrzeby może natychmiast zinterpretować i opisać obraz serca pacjenta choćby w środku nocy.

„Kiedy wybierałam specjalizację, nie sądziłam, że radiologia ma takie perspektywy rozwoju. Dzisiejsze możliwości diagnostyki obrazowej robią wrażenie nie tylko na laikach, ale również na nas, lekarzach” – mówi dr Ilona Michałowska.

Polska służba zdrowia jest coraz lepiej przygotowana do szerokiego wykorzystania telemedycyny. Powstały sieci umożliwiające transfery dużych ilości danych, szpitale mają coraz więcej sprzętu wykorzystującego cyfrowy zapis, wzrasta liczba komputerów w jednostkach medycznych. Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia przygotowuje koncepcyjnie rozwój technik informatycznych w ochronie zdrowia.
Dla szerokiego wykorzystania telemedycyny niezbędne jest rozwiązanie kilku zasadniczych kwestii: przede wszystkim brakuje finansowania telemedycyny ze środków publicznych – jeśli takie finansowanie by było, to telemedycyna rozwijała by się co najmniej tak jak w Izraelu, USA, czy Francji. Aktualnie telemedycyna rozwija się poprzez pojedyncze projekty kreowane przez środowisko lekarskie i IT. Brak jest uregulowań prawnych uwzględniających możliwości techniczne wykorzystujące telemedycnę – prawo nie nadąża za technologią. Trzeba przekonać decydentów, że telemedycyna ma sens i jest opłacalna.