Nowotwory wewnątrz- i zewnątrzwydzielnicze trzustki

Ocenia się że 95% nowotworów trzustki dotyczy nowotworów części zewnątrzwydzielniczej, z czego około 85% to rak trzustki. Nowotwory torbielowate stanowią 10%, a guzy części wewnątrzwydzielniczej (zalicza się do nich m.in. guz insulinowy, guz gastrynowy, guz glukagonowy, guz wydzielajcy VIP, guz somatostatynowy oraz guzy neuroendokrynne trzuski niczynne hormonalnie) około 5%.

Rak trzustki

Epidemiologia / Etiologia / Patogeneza

Zapadalność wynosi około 8-12 osób na 100000 na rok i wzrasta wraz z wiekiem. Przed 30.rż. należy do rzadkości, najczęściej występuje po 50.rż. stanowiąc ponad 80% przypadków. Zauważa się niewielką przewagę mężczyzn. Zajmuje 5. lub 6. ze względu na przyczyny zgonów na nowotwory złośliwe, jednocześnie stanowiąc rocznie około 2,1% wszystkich wykrywanych nowotworów na świecie. Około 80% chorych umiera w ciągu roku, a 5 lat przeżywa 10-20%.

Do czynników ryzyka należy przede wszystkim palenie tytoniu, przewlekłe zapalenie trzustki, niektóre nawyki żywieniowe, cukrzyca oraz predyspozycje genetyczne obejmujące dwie kategorie. Pierwsze to dobrze znane genetyczne zespołu nowotworowe z predyspozycją do raków trzustki takie jak: dziedziczy rak piersi lub jajnika, rodzinny nietypowy wieloznamionowy zespół czerniaka, zespół Peutza i Jeghersa, dziedziczny rak jelita grubego i odbytnicy niezwiązany z polipowatością oraz rodzinna polipowatość gruczolakowata jelita grubego. Drugą grupę stanowią rodzinne raki trzustki występujące bez wcześniej wspomnianych zespołów. Nie ma dowodów, aby ekspozycja zawodowa na jakiekolwiek substancje miała wpływ na zachorowalność.

Rak trzustki powstaje w wyniku akumulacji nabytych mutacji. Najczęstsze zmiany genetyczne dotyczą mutacji onkogenu K-ras. Rak lokalizuje się najczęściej w głowie trzustki ( 70%), rzadziej w trzonie i ogonie, a następnie szerzy się poprzez naciekanie sąsiednich narządów, tworzenie przerzutów w otrzewnej, przerzuty drogą krwi oraz chłonki.

Objawy

Wczesne objawy są niecharakterystyczne. Są to m.in. dyskomfort w jamie brzusznej, brak łaknienia, zmniejszenie masy ciała, biegunka, wzdęcia brzucha, nudności.Do bardziej swoistych zmian zalicza się żółtaczkę cholestatyczną, świąd skóry, ból w nadbrzuszu, ból pleców oraz wymioty, szczególnie jeżeli guz osiągnie duże rozmiary.
Ponadto może wystąpić cukrzyca lub nietolerancja glukozy, ostre zapalenie trzustki oraz szereg innych objawów: zakrzepica żylna, wędrujące zakrzepowe zapalenie żył zwane zespołem Trousseau, krwawienie z przewodu pokarmowego, wymioty, niedrożność dwunastnicy, powiększenie śledziony, depresja.

W postaciach zaawansowanych może to być powiększenie wątroby, wodobrzusze, czy wyniszczenie. Jest to agresywny nowotwór cechujący się bardzo szybkim wzrostem. W momencie rozpoznania 80-90% chorych proces nowotworowy jest zaawansowany, a co za tym idzie niemożliwy jest zabieg resekcyjny.

Rozpoznanie

Zobacz również:

W celu potwierdzenia rozpoznania wstępnego wykonuje się badania laboratoryjne, które mogą w późniejszym okresie wykazać cholestazę, niedokrwistość oraz hipoalbuminemię. Wykonuje się również badanie na markery nowotworowe ( CA 19-9); niestety nie jest to marker swoisty, ale służy do różnicowania ze zmianami niezłośliwymi.
Z badań obrazowych wykonuje się USG, tomografię komputerową, EUS, ECPW, MRCP. Bardzo ważne są badania morfologiczne wykazujące w 90% postać raka gruczołowego (gruczolakoraka).

Różnicowanie

Przy podejrzeniu raka trzustki należy wykonać diagnostykę również w kierunku przewlekłego zapalenia trzustki, chłoniaka i innych nowotworów trzustki, raka brodawki Vatera oraz raka dróg żółciowych.

Leczenie

Podstawową metodą jest leczenie operacyjne oraz poresekcyjna, najczęściej skojarzona chemio i radioterapia. W leczeniu paliatywnych przede wszystkim chemioterapia, leki przeciwbólowe, blokady splotu trzewnego, a czasem również endoskopowe protezowanie dróg żółciowych.

Nowotwory torbielowate

Stanowią rzadką grupę nowotworów. Mogą być pierwotnie torbielowane, bądź jako skutek torbielowatego zwyrodnienia guzów litych.

Do najczęściej występujących zalicza się: surowicze torbielakogruczolaki, śluzowe nowotwory torbielowate, wewnątrzprzewodowe brodawkowate nowotwory śluzowe. Powyższe zmiany należy różnicować z litymi nowotworami rzekomobrodawczakowatymi, torbielowatymi nowotworami endokrynnymi, gruczolakorakami przewodowymi ze zwyrodnieniem torbielowatym oraz torbielakogruczolakorakami z komórek pęcherzykowych

Guz insulinowy to nowotwór z komórek B wysp trzustkowych. Wytwarza insulinę, która może przyczynić się do wystąpienia hipoglikemii. Stanowi około 25% guzów neuroendokrynnych trzustki. Zapadalność ocenia się na 1-2/ mln /rok. Jest to zazwyczaj guz pojedynczy, mały, otorbiony i dobrze unaczyniony, z podobną częstością w głowie, trzonie i ogonie trzustki. Podstawowym objawem jest wspomniana już hipoglikemia, pojawiająca się szczególnie po wysiłku fizycznym, głodowaniu lub samoistnie. Dochodzi czasem do objawów neuroglikopenii przypominającej upojenie alkoholowe lub napad padaczkowy. Objawy składają się w triadę Whipple’a: występują w czasie głodzenia, spadek glikemii oraz ustąpienie po podaniu węglowodanów. Leczenie polega przede wszystkim na wykonaniu zabiegu operacyjnego wycięcia guza lub przerywaniu napadów hipoglikemii spożywając w tym okresie węglowodany.

Guz gastrynowy wywodzi się z komórek wydzielających gastrynę. Zapadalność jest podobna do guza insulinowego ( 1-2/mln/rok). Jeżeli występuje w trzustce lokalizuje się przeważnie w głowie trzustki. Są zazwyczaj małe, wieloogniskowe oraz często stanowią składową MEN1. W 60% mają przebieg złośliwy. Dolegliwości składające się na obraz zespołu Zollingera i Ellisona występują u 47% chorych.

Guz glukagonowy wywodzi się z komórek A trzustki, wydzielając nadmiar glukagonu. Objawami może być cukrzyca, ubytek masy ciała, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, biegunki oraz niedokrwistość normobarwliwa. Może pojawić się pełzający rumień nekrotyczny. Do mniej typowych należą zatorowość płucna, zakrzepica żylna, psychozy, depresja, hipoalbuminemia, niedobór aminokwasów i hipocholesterolemia. Metodą z wyboru jest wycięcie guza.

Guz wydzielający VIP to rzadki nowotwór, najczęstsza lokalizacja w ogonie trzustki. W 50% jest złośliwy i daje przerzuty przede wszystkim do wątroby. Objawami są wodniste stolce, obfite szczególnie po głodzeniu. Powstałe zmiany powodują odwodnienie, hiperchlorhydria, hipokaliemia orz kwasicę wskutek utraty wodorowęglanów. Mniej typowe objawy to hiperkalcemia, upośledzona tolerancja glukozy i łagodna cukrzyca, a w 20% rumień wywołamy bezpośrednim działaniem VIP na naczynia krwionośne. Leczenie podobne do pozostałych guzów neuroendokrynnych.

Guz somatostatynowy to guz w 50% przypadków umiejscowiony w trzustce. W 4-10% jest objawem MEN1, a w 70% nowotworem złośliwym. Objawy zależą od lokalizacji i związane są z masą guza. Pojawia się łagodna cukrzyca, kamica pęcherzyka żółciowego, biegunka, stolce tłuszczowe i achlorhydria. Również nasilający się ból brzuch, utrata masy ciała i niedokrwistość mogą pojawić się w postaci złośliwej. Leczenie objawowe jest mało pomocne, podstawę stanowi wycięcie guza.

Guzy neuroendokrynne trzustki nieczynne hormonalnie są zróżnicowane, nie powodują objawów wynikających z wytwarzania hormonów. Mogą istnieć nowotwory niskozróżnicowane niezdolne do wydzielania hormonów. Badania immunohistochemiczne wykazują obecność polipeptydu trzustkowego , insuliny, glukagonu bądź somatostatyny. Najczęstszymi objawami są ból brzucha, wyczuwalny guz, ubytek masy ciała oraz żółtaczka mechaniczna. Objawy zależą od wielkości guza i obecności przerzutów.

Żródła:
Andrzej Szczeklik, Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, wyd. Medycyna praktyczna 2011
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003

Autor: Piotr Kuc