Osteoporoza – odebrana przyszłość

Główny Urząd Statystyczny szacuje, iż do 2035 roku liczba Polaków w wieku ponad 65 lat wzrośnie z obecnych ponad 5 mln do około 8,5 mln. Będziemy żyć coraz dłużej, ale czy lepiej? Choć wciąż zabijają nas nowotwory, choroby układu krążenia, walka z nimi będzie coraz skuteczniejsza. Jednak zapomina się o innej cichej epidemii – o osteoporozie, której skutki mogą prowadzić do przedwczesnego zgonu lub całkowitej niepełnosprawności.

Osteoporoza występuje w Polsce u około 30 % kobiet i 8 % mężczyzn po 50. roku życia i z wiekiem ten odsetek gwałtownie rośnie. Szacuje się, iż z powodu osteoporozy w Europie co 30 sekund dochodzi do złamania. Jeśli jest to złamanie bliższego końca kości udowej (popularnie nazywanego złamaniem biodra), co czwarty pacjent umrze w ciągu roku z powodu powikłań. Co trzeci z tych, którzy unikną najtragiczniejszych skutków takiego złamania, będzie wymagać stałej opieki, coraz częściej - ośrodków opieki społecznej, w których już teraz rozpaczliwie brakuje miejsc.

Według danych Ministerstwa Zdrowia w 2006 r. pacjentów „długoterminowych” – osób przewlekle chorych i niesamodzielnych, które nie wymagają jednak hospitalizacji, było w Polsce ponad 137 tys., w 2010 r. - ponad 168 tys., a według szacunków podanych przez resort zdrowia, w 2014 r. będzie ich już ok. 200 tys. Do roku 2030 liczba pacjentów długoterminowych miałaby natomiast sięgnąć w Polsce pół miliona osób. W Europie niepełnosprawność w wyniku osteoporozy jest większa niż spowodowana przez nowotwory (z wyjątkiem raka płuc) i jest podobna lub nawet większa niż z powodu takich przewlekłych chorób jak reumatoidalne zapalenie stawów, astma czy nadciśnienie i związane z nim choroby serca.

Osteoporoza jest chorobą szkieletu charakteryzującą się upośledzoną wytrzymałością kości, co powoduje zwiększone ryzyko złamania. Z osteoporozą mamy do czynienia, gdy masa kostna – gęstość mineralna kości – maleje szybciej niż organizm jest w stanie uzupełnić ubytki tkanki, przez co kości stają się coraz mniej wytrzymałe, bardziej podatne na złamanie przy nawet niewielkim uderzeniu, takim jak zwykły upadek. Wyróżnia się ostoporozę pierwotną, będącą skutkiem naturalnego starzenia się układu kostnego – rozwija się ona szybko u kobiet po menopauzie i u starszych mężczyzn oraz ostoporozę wtórną, związaną z innymi chorobami przewlekłymi (m.in. cukrzyca, nadczynność przytarczyc, tarczycy) lub długotrwałym stosowaniem niektórych leków (np. glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne, leki zmniejszające krzepliwość krwi).

Osteoporoza z reguły nie daje żadnych objawów. Choć możliwe jest jej wykrycie w badaniu densytometrycznym, pacjent dowiaduje się o chorobie najczęściej dopiero wtedy, gdy dojdzie do złamania.

Liczby ku przestrodze

W Polsce na osteoporozę może chorować około 3 milionów osób powyżej 65. roku życia. W całej Europie, Japonii i USA liczbę pacjentów z osteoporozą szacuje się na 75 milionów. Największym problemem nie jest jednak sama osteoporoza, lecz złamania, do których ta choroba nieuchronnie prowadzi przy braku odpowiedniej profilaktyki i leczenia.

W Europie notuje się rocznie ponad 3 miliony złamań osteoporotycznych – średnio – jedno co 30 sekund. W 2010 roku w sześciu największych krajach Europy (Francja, Niemcy, Włochy, Hiszpania, Wielka Brytania i Szwecja) doszło do 2,5 miliona nowych złamań osteoporotycznych. 34 tysiące chorych po złamaniu zmarło na skutek powikłań, głównie krążeniowych i odddechowych, wywołanych unieruchomieniem. Wydatki tych krajów na opiekę zdrowotną nad pacjentami po złamaniach osteoporotyczych sięgnęły 30,7 mld euro.

Zdaniem ekspertów, w 2025 roku liczba złamań osteoporotycznych w tych krajach wzrośnie o ok. 29 % i przekroczy 3,2 mln, a koszty opieki nad pacjentami urosną do ok. 38,5 mld euro.W 2050 roku – na podstawie przewidywanych zmian demograficznych w Europie – koszty wszystkich złamań osteoporotycznych przekroczą 76 miliardów euro.W Belgii roczne koszty leczenia złamań osteoporotycznych szacuje się obecnie na około 150 mln euro. W Czechach całkowite koszty leczenia szpitalnego tylko złamań biodra wynoszą ok. 70 mln euro rocznie.

Śmiertelnie groźne złamania

Ryzyko złamania osteoporotycznego jest znacznie większe w przypadku kobiet niż mężczyzn i gwałtownie rośnie z wiekiem – po 50. roku życia w związku ze zmianami w gospodarce hormonalnej, wywołanymi menopauzą. Szacuje się, iż w Europie około 40% kobiet w wieku ponad 50 lat dozna w życiu przynajmniej jednego złamania. W przypadku mężczyzn po 50-tce – tylko 13%. Złamania u mężczyzn są rzadsze, ale obarczone większym ryzykiem powikłań.

Do najczęstszych złamań osteoporotycznych należą złamania kręgów, złamanie bliższego końca kości udowej (szyjki kości udowej lub popularnie – złamanie biodra), kości promieniowej, kości ramiennej.

Za najgroźniejsze uznaje się złamania bliższego końca kości udowej. U starszych osób często prowadzi ono do kalectwa lub śmierci:
- w ciągu roku po złamaniu biodra na skutek powikłań umiera 20% kobiet i 25% mężczyzn,
- 30 % z tych pacjentów wymaga stałej opieki medycznej,
- 50 % osób, którzy przeżyją krytyczny rok, staje się niepełnosprawne.  

Złamanie kręgów bardzo często pozostaje nierozpoznane, ponieważ początkowo nie daje wyraźnych objawów. Powoduje jednak pogorszenie jakości życia i jego skrócenie, co więcej – co najmniej kilkakrotnie zwiększa zagrożenie następnym złamaniem osteoporotycznym. Szacuje się, że złamania kręgów występują u co czwartej kobiety po 50. roku życia i u co drugiej w wieku ponad 85 lat.(4) Każde złamanie osteoporotyczne zwiększa ryzyko kolejnego od dwóch do dziesięciu razy.

Jak rozpoznać zagrożenie?

Osteoporozę można rozpoznać w oparciu o pomiar gęstości mineralnej kości, czyli BMD (Bone Mineral Density) w badaniu densytometrycznym techniką DEXA szyjki kości udowej lub kręgosłupa. Badanie to pozwala na zakwalifikowanie pacjenta do jednej z kategorii diagnostycznych wg klasyfikacji WHO, opartej na wartości obliczonego w tym badaniu wskaźnika T-score. Jednak rozpoznanie osteoporozy nie oznacza konieczności rozpoczęcia leczenia, choć zawsze należy wdrożyć profilaktykę. O zastosowaniu intensywnej terapii decyduje ryzyko złamania.

W 2008 roku grupa ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia pod kierunkiem prof. J.A. Kanisa opublikowała raport, w którym wyszczególniono najważniejsze czynniki ryzyka złamania osteoporotycznego. Są to:
- wiek,
- płeć,
- niska masa ciała (BMI - Body Mass Index - <20),
- przebyte złamanie niskoenergetyczne,
- złamanie szyjki kości udowej u rodziców,
- palenie papierosów,
- przyjmowanie glikokortykosteroidów,
- picie alkoholu,
- reumatoidalne zapalenie stawów.

Kolejnym krokiem było opracowanie metody obliczania ryzyka złamania osteoporotycznego z uwzględnieniem powyższych czynników ryzyka oraz wartości BMD lub bez podawania tego wskaźnika, a jedynie na podstawie wywiadu i danych o wzroście i wadze pacjenta.

Z pomocą kalkulatora FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool), dostępnego choćby w Internecie (http://www.shef.ac.uk/FRAX/), oblicza się ryzyko złamania szyjki kości udowej lub złamania głównego (kości promieniowej, kości ramiennej lub kręgosłupa) w ciągu kolejnych 10 lat. Jeśli ryzyko to przekracza 10 %, należy wdrożyć farmakoterapię osteoporozy. Jest to konieczne również po stwierdzeniu pierwszego złamania osteoporotycznego.

Zdaniem ekspertów, w Europie zdecydowana większość osób z grupy wysokiego ryzyka (około 80 %), w tym także tych, które doznały już co najmniej jednego złamania, nie jest prawidłowo leczona.(5) W Polsce ten odsetek jest na pewno jeszcze wyższy.

Możliwości farmakoterapii

Celem farmakoterapii osteoporozy jest zapobieganie złamaniom. Stosowane leki mogą mieć różne działanie: powstrzymują postępującą degradację kości, czyli resorpcję (leki antyresorpcyjne), modyfikują tworzenie kości (leki anaboliczne) bądź też regulują oba te procesy.

Leki w osteoporozie:

Bisfosfoniany – znane od ponad 30 lat i najczęściej stosowane, działają antyresorpcyjnie. Badania dowodzą, iż ich regularne przyjmowanie zmniejsza ryzyko złamań kręgów o ok. 40 – 60 %. Problem w tym, iż często są źle tolerowane przez pacjentów. Po roku terapię bisfosfonianami kontynuuje tylko ok. 30 – 40 %. chorych.

Dostępne formy bisfosfonianów:
- tygodniowe (przyjmowane raz w tygodniu) doustne: alendronian, risedronian,
- miesięczne doustne: ibandronian,
- kwartalne podawane dożylnie: ibandronian,
- roczne dożylne: zolendronian.

Inne leki stosowane w osteoporozie:

Denosumab to najnowszy lek biologiczny (w pełni ludzkie, monoklonalne przeciwciało), który znacząco wpływa na układ regulujący przebudowę kości. Nie powoduje skutków ubocznych ze strony przewodu pokarmowego, bowiem podawany jest podskórnie raz na 6 miesięcy. Denosumab można stosować także w niewydolności nerek, stanowiącej częste przeciwwskazanie do farmakoterapii osteoporozy Jak dowiodły badania, lek ten zmniejsza ryzyko złamań kręgów o 68 %, a szyjki kości udowej o 40 %. Ponieważ przyjmowany jest rzadko, pacjenci chętniej i regularnie go stosują, terapia nie jest przerywana.

Kalcytonina jest obecnie rzadko stosowana w leczeniu osteoporozy, bowiem nie zapobiega złamaniom pozakręgowym. Jednak w obrębie kręgosłupa ma korzystne działanie, również przeciwbólowe. Nie jest zalecana do długoterminowego leczenia osteoporozy, podaje się ją jedynie przez krótki okres czasu.

Parathormon – PTH sprzyja odbudowie kości, podawany codziennie podskórnie jest jednym z najbardziej skutecznych leków w ciężkiej osteoporozie, lecz nie można go przyjmować dłużej niż 18 miesięcy. Ranelinian strontu to lek hamujący resorpcję kości oraz stymulujący procesy kościotworzenia. 

Raloksyfen

Lek z grupy SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators – wybiórcze modulatory receptorów estrogenowych), które są najnowszą grupą leków w farmakoterapii osteoporozy. Wyraźnie zmniejszają ryzyko złamania kręgów, lecz nie wpływają na ryzyko wystąpienia innych złamań osteoporotycznych.

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) z powodu ryzyka powikłań nie jest dziś stosowana w osteoporozie pomenopauzalnej dla zapobiegania złamaniom, choć ma takie działanie przez uzupełnianie niedoborów hormonalnych.

W Polsce refundowane są leki z grupy bisfosfonianów – alendronian i ryzedronian oraz kalcytonina, a od ubiegłego roku  także najnowszy lek przeciw ostoeporozie – denosumab.

Najważniejsza – profilaktyka

Skuteczne zapobieganie złamaniom osteoporotycznym to nie tylko leczenie farmakologiczne, ale też suplementacja wapnia i witaminy D oraz zapobieganie upadkom.

Suplementacja wapnia i witaminy D

Każdy pacjent z osteoporozą powinien stale zażywać preparaty wapnia, który jest głównym budulcem kości, oraz preparaty witaminy D3.

Zalecana dzienna dawka preparatów wapnia wzbogacających dietę to w Polsce 600 – 1000 mg (przy przeciętnej podaży wapnia w codziennej diecie dorosłego Polaka tylko na poziomie ok. 400 mg).

Do wchłaniania wapnia niezbędna jest witamina D3. Według polskich wytycznych profilaktyczna suplementacja doustna zależy od pory roku i powinna wynosić dla osób dorosłych 800 – 1000 IU witaminy D3 na dobę (latem mniej lub nawet wcale, zimą, gdy brakuje nam słońca, więcej). Dawka terapeutyczna dla osób ze stwierdzonym w badaniach niedoborem witaminy D może być nawet kilka razy większa.

Zapobieganie upadkom

Szalenie ważne jest ograniczanie ryzyka upadków, które w osteoporozie są przyczyną prawie wszystkich złamań pozakręgowych, czyli głównie złamań szyjki kości udowej, przedramienia oraz co czwartego złamania kręgosłupa.
Jak szacują eksperci, po 65. roku życia około 40 % zdrowych, samodzielnych osób upada co najmniej raz w roku, a w grupie 80-latków przynajmniej raz w roku upada co drugi. Zapobieganie upadkom może więc mieć nawet większe znaczenie niż farmakoterapia.

Jednym z najważniejszych zaleceń lekarskich jest ruch - troska o sprawność fizyczną, która nie tylko zwiększa szanse uniknięcia skutków upadku – ruch pobudza kościotworzenie.