Ostra białaczka nielimfoblastyczna u dzieci - kiedy podejrzewać?

Białaczka stanowi obecnie najczęściej występującą chorobę nowotworową u dzieci. Dotyczy ona średnio 26-27% wszystkich przypadków zachorowań na nowotwory. Ostra białaczka nielimfoblastyczna, podobnie jak inne typy, cechuje się klonalnym, nadmiernym i niekontrolowanym rozrostem niedojrzałych komórek układu krwiotwórczego, w tym wypadku linii granulocytowej, erytropoetycznej, megakariocytowej oraz monocytowej.

Postać ta stwierdzana jest średnio w 20% wszystkich ostrych białaczek, przy czym częstość zachorowań rośnie wraz z wiekiem, aż do okresu dorosłości. O ile pierwsze objawy są podobne do pozostałych typów, przebieg zwykle jest odmienny co zmusza lekarzy do odrębnego postępowania i rokowania.

Jakie typy białaczek zaliczają się do ostrych białaczek nielimfoblastyczych

Obecnie podstawowy podział ostrych białaczek nielimfoblastycznych opiera się o stworzoną przez grupę francusko-amerykańsko-brytyjską klasyfikację, w skrócie FAB. Dzieli ona ostre białaczki nielimfoblastyczne na 8 typów w numeracji od M0 do M7 w zależności od rozrostu określonej linii układu krwiotwórczego i dojrzałości. M0 jest ostrą białaczką nielimfoblastyczną całkowicie niezróżnicowaną. Dotyczy ona średnio od 0 do 6% przypadków. Typ M1 nie posiada cech różnicowania.

Występuje średnio w 10 do 21% przypadków. Typ M2 jest ostrą białaczką mieloblastyczną, dotyczącą średnio 27-30% przypadków. Typ M3 to ostra biaaczka promielocytowa dotycząca 5-17% przypadków. W jej przebiegu dochodzi do skaz krwotocznych na podłożu wewnątrznaczyniowego wykrzepiania. Typ M4 to ostra białaczka mielomonocytowa stwierdzana w 16-25% przypadków. W jednym z jej podtypów stwierdza się dodatkowo ponad 5% eozynofilów w szpiku kostnym. Typ M5 to ostra białaczka monoblastyczna, stwierdzana u 13-22% przypadków. Typ M6 to erytroleukemia, jest rzadszym typem dotyczącym od 0 d 5% przypadków oraz typ M7, ostra białaczka megakariocytowa dotycząca 4-8% przypadków.

Jakie są objawy ostrej białaczki nielimfoblastycznej?

Najogólniej można powiedzieć, iż objawy w przebiegu białaczki nielimfoblastycznej nie różnią się znacznie od postaci limfoblastycznej, z częstszym jednak występowaniem naciekania struktur pozalimfatycznych i pozaszpikowych. Okres od początkowych objawów do rozpoznania zwykle jest stosunkowo krótki. U połowy chorych rozpoznanie trwa krócej nić 6 tygodni. Oczywiście zdarzają się przypadki, w których chory chodził z nierozpoznaną ostrą białaczką nielimfoblastyczną przez okres nawet 12 miesięcy, jednak po dokładnym wywiadzie okazuję, iż zauważał już wtedy pierwsze objawy, takie jak uczucie zmęczenia, częstsze zakażenia.

Zobacz również:

Zwykle choroba rozpoczyna się pogorszeniem samopoczucia, osłabieniem, apatią. Chory jest zwykle blady, gorączkuje, nierzadko zgłasza również bóle kostne, a także zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Dość charakterystyczne są również częstsze zakażenia, nierzadko o zdecydowanie cięższym przebiegu niż u osób zdrowych. Nie ma jednak możliwości tylko na podstawie objawów określić rodzaj białaczki. Do tego wymagany jest szereg badań dodatkowych zarówno laboratoryjnych jak i obrazowych. Pewną wskazówką może być dość charakterystyczny dla postaci nielimfoblastycznej obrzęk dziąseł.

Tak jak w innych typach białaczek stwierdza się dość często powiększenie śledziony oraz wątroby, a u średnio 1/5 chorych również powiększenie węzłów chłonnych. Czasem choroba może pierwotnie przypominać zmiany zapalne stawów bądź obecność guza dającego objawy z ośrodkowego układu nerwowego bądź wytrzeszcz gałki ocznej. U dziewczynek po okresie dojrzewania stwierdza się również bardzo obfite miesiączki, co oczywiście nie zawsze wiąże się z ostrą białaczką nielimfoblastyczna. Dziewczęta w okresie dojrzewania bardzo często mają obfite krwawienia, nie mniej wraz z towarzyszącymi objawami zawsze powinny być pod kontrolą lekarską, również z innych względów.

W przebiegu ostrej białaczki nielimfoblastycznej częściej dochodzi do naciekania komórek nowotworowych na kości lub przestrzeń nadtwardówkową. Nierzadkie są również zmiany w obrębie skóry, szczególnie twarzy oraz tułowia. Większa jest również predyspozycja do wystąpienia wewnątrznaczyniowego wykrzepiania nazywanego również w skrócie DIC.

Jakie badania wykonuje się przy podejrzeniu ostrej białaczki nielimfoblastycznej?

Badania są w zasadzie podobne, do tych wykonywanych przy podejrzeniu postaci limfoblastycznej. W morfologii krwi stwierdza się zwykle niedokrwistość, małopłytkowość, bez retikulocytozy. We krwi obwodowej można stwierdzić obecność erytroblastów z jąderkami. Wykładniki stanu zapalnego są z reguły podwyższone. Ważnymi badaniami są również radiologiczne metody obrazowe klatki piersiowej, mogące ocenić ewentualne naciekanie struktur lub powiększone węzły chłonne. Nie można zapominać również o badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej, w którym stwierdza się zwykle powiększenie wątroby, śledziony, niekiedy węzłów chłonnych, a także ewentualne zmiany naciekowe. Bardzo ważnym badaniem jest pobranie szpiku kostnego w którym stwierdza się rozrost określonej linii komórkowej. Oprócz tego wykonuje się również szereg badań immunologicznych oraz genetycznych pozwalających dokładnie określić typ białaczki.

Jakie jest rokowanie?

Na przestrzeni lat rokowanie co do wyleczenia ostrej białaczki nielimfoblastycznej uległo znacznej poprawie. Nie mniej obecnie odsetek osób wyleczonych wynosi około 40-50%, biorąc pod uwagę przeżycie 5-letnie. Czynnikami źle rokującymi jest przede wszystkim typ M4 oraz M5 wg klasyfikacji FAB, ponadto wiek poniżej 2 roku życia, obecność drugiej choroby nowotworowej, przebyty wcześniej zespół mielodysplastyczny, a także zaburzenia cytogenetyczne w postaci monosomii chromosomu 7. Co ciekawe w przypadku zespołu Dawna znamiennie częściej stwierdza się postaci megakariocytową, jednak przy odpowiednim postępowaniu rokowanie co do jej wyleczenia jest lepsze niż w populacji ogólnej.

Jak leczy się ostrą białaczkę nielimfoblastyczną?

Ogólny schemat leczenia jest taki sam jak w innych typach ostrych białaczek. Rozpoczyna się od cytoredukcji, następnie indukcji, konsolidacji oraz leczenia podtrzymującego. Głównymi lekami są m.in. arabinozyd oraz daunorubicyna. W typie promielocytowym dodatkowo należy w okresie indukcji podawać choremu heparynę ze względu na większe ryzyko wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Piotr Kuc

Źródła:
Richard E.Behrman, Podręcznik pediatrii-Nelson, Wydawnictwo Naukowe PWN Sp. z o.o., Warszawa 1996
Kubicka Krystyna, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010